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病例报告分享——银杏内酯注射液治疗卒中基底动脉闭塞后再通１例 临床资料 患者男，54岁，因“头晕走路不稳7 d，言语不清左耳听力下降3 d”，于2014年10月23日入院。入院前7 d因劳累出现头晕、视物旋转，走路不稳，踩棉花感，未予治疗，症状无缓解。入院前3 d出现左耳听力明显下降、言语含混。病后饮水略有呛咳，无视物双影，无抽搐及意识障碍。 既往病史 高血压病史，规律服用降压药，平时血压控制尚可。2次脑梗死史，2013年2月头MRI提示右侧脑干梗死，2014年6月头CT提示右侧基底节区腔隙性梗死，头颈CTA（图1）显示右侧椎动脉V4段串联性血管狭窄，左侧椎动脉V4段局限性狭窄，双侧颈内动脉起始段中重度狭窄，右侧大脑中动脉M1段中重度狭窄，病后无明显后遗症。否认糖尿病史，吸烟30余年，每日约20支。  图１ 2014年6月头颅CTA示，右侧椎动脉V4段串联性血管狭窄，左侧椎动脉V4段局限性狭窄 入院检查 体温36.3 ℃，脉搏56次/min，呼吸18次/min，血压190/95 mmHg，内科体格检查未见明显异常。神志清，构音障碍，无眼震，视力、视野无异常，左耳听力下降，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射减弱，颈软，四肢肌力5级，腱反射正常，左侧巴宾斯基征阳性，感觉、共济运动未见异常。 实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖、离子、凝血功能均在正常范围，甘油三酯、总胆固醇在正常范围，低密度脂蛋白偏高4.28 mmol/L，心电图提示左室高电压，头MRI（图2）提示双侧小脑、右侧丘脑、枕叶新发脑梗死，头MRA（图3）提示基底动脉不显影，可疑基底动脉闭塞，右侧大脑中动脉、大脑前动脉重度狭窄。  图2 2014年10月23日头MRI示，双侧小脑、右侧丘脑、枕叶多处新发脑梗死  图3 2014年10月23日头MRA示，基底动脉不显影，可疑基底动脉闭塞，双侧大脑后动脉显影不佳 治疗 入院后给予抗血小板、抗凝、补液等治疗。患者于2014年10月24日23：00突发言语不清，右侧肢体无力，体格检查神志清，言语不清，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，症状持续10 min自行缓解；于2014年10月25日04：00突然出现意识模糊、躁动，右上肢肌力3级，余肢体不动，给予抗凝、补液等对症治疗后症状缓解；于2014年10月26日07：10排尿后突然出现左侧肢体无力，言语不能，强刺激左侧肢体肌力1~2级，给予抗凝对症治疗，症状于07：25缓解。 2014年10月26日13：30开始应用银杏内酯注射液10 ml加入250 ml生理盐水中以30滴/min速度静滴，共14 d，继续应用双联抗血小板、抗凝治疗，之后病情稳定，头晕减轻，言语不清逐渐好转，听力逐渐恢复。应用百裕银杏内酯13 d后患者头晕消失，言语不清症状明显好转，听力恢复正常，复查头MRA（图4）见基底动脉显影，双侧大脑后动脉显影。  图4 2014年11月7日头MRA示，基底动脉显影，双侧大脑后动脉显影 讨论 根据患者症状、病史及影像学检查，结合既往CTA考虑椎动脉、基底动脉血栓形成，尽管动脉粥样硬化斑块可以使动脉管腔狭窄，但完全性闭塞几乎总是继发血栓形成的结果。患者入院后短暂性脑缺血发作（TIA）频繁发生，考虑为血栓性微粒反复形成并破裂，形成动脉-动脉栓塞。常规药物治疗未能改善症状，应用百裕银杏内酯注射液后，TIA未再发作，症状很快好转。 血栓形成过程中血小板聚集及其后的凝血级联反应起重要作用，血小板活化因子（PAF）是目前已知最强的内源性血小板聚集剂，其诱导血小板聚集的作用是血栓烷A2的200倍，二磷酸腺苷的500倍，通过与靶细胞膜上的受体结合而发挥作用。它直接参加了血栓的形成，与心脑血管疾病的发生和发展有密切关系。  1985年，Braquet等发现，银杏内酯是特异性的PAF受体拮抗剂，其中银杏内酯B的活性最强，可消除PAF所引起的血小板聚集作用。银杏内酯能够抑制PAF与其受体结合，从而抑制血小板聚集的病理过程，抑制血栓形成。 大量研究显示，银杏内酯对中枢神经系统具有保护作用，可能是通过对PAF的抑制作用减轻钙超载及减轻一氧化氮毒性反应实现的；对缺血性损伤具有保护作用，可能是通过抑制PAF及过氧化物产生、抑制缺血组织炎症释放而实现的；对凝血同样具有抑制作用，与银杏内酯抗PAF作用密切相关。 百裕银杏内酯注射液是由银杏叶的有效部位提取的银杏总内酯（白果内酯，银杏内酯A、B、C）组成的，是用于卒中治疗的现代中药注射液，是国内第1个最新《药品注册管理办法》开闸后批准上市的天然药物注射剂，国际第1个银杏有效部位注射剂，是PAF受体拮抗剂和脑保护剂。 其成分清楚、结构明确、纯度高，有效成分达99%，主要成分含量：白果内酯48%，银杏内酯A 12%，银杏内酯B 34%，银杏内酯C 5%。徐露等研究证实，百裕银杏内酯能抑制PAF诱导的家兔血小板聚集，减少聚集型血小板数量，并使树突型血小板突起变少变短，具有抑制血小板的活化及脑保护的作用。  该例患者虽然发病7 d后入院，但症状逐渐出现并加重，说明颅内血管狭窄至闭塞是渐进过程，TIA频繁发作，提示仍然处于血栓形成的急性期，应用银杏内酯后疗效确切，且患者无任何不良反应。该患者入院后头MRA显示基底动脉未显影，提示基底动脉闭塞，结合既往头颈CTA所见，右侧椎动脉V4段串联性狭窄，左侧椎动脉V4段局限性狭窄，推测椎基底动脉血栓形成。经银杏内酯注射液治疗2周后，复查MRA见基底动脉良好显示，并远端大脑后动脉显影，提示用药后闭塞的椎基底动脉再通，说明银杏内酯注射液具有溶解血栓的作用，是否可用于急性脑梗死溶栓治疗，还需进一步临床试验证实。 文献来源： 张辉,秦旋,赵德福,等.银杏内酯注射液治疗脑卒中基底动脉闭塞后再通1例[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(23):128 |
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