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脑静脉系统疾病的特点脑静脉系统血栓形成 (cerebral venousthrombosis, CVT) 为一种临床少见的血管病, 包括脑静脉窦血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 、皮层静脉血栓形成 (isolated cerebral cortical venous thrombosis, ICVT) 、深静脉血栓形成 (deep cerebral venous thrombosis, DCVT) 三种形式。脑静脉系统血栓形成但不一定都会导致静脉性脑梗死, 只在出现静脉回流失代偿时才会出现, 若不能早期、积极干预病情可能会进行性加重, 甚至危及生命。 脑静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis, CVST)是指血液在颅内静脉窦内异常凝固造成管腔内部分或完全阻塞，是一种相对少见的缺血性脑血管病，占所有脑血管病的0.5%～1%，成年人发病率为5/100万。相较其他类型的卒中而言，年轻人CVST的发病率更高，发病年龄多在20～40岁，其发病率随着年龄增长而下降。 1. CVST的病理学机制 颅内静脉通过复杂的深部和浅表静脉系统引流。这些静脉流入主要的硬膜静脉窦：上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦和直窦，然后汇入颈内静脉。深部脑白质和基底节区的血液则引流至大脑大静脉，两套静脉之间存在许多吻合。 CVST是血液在颅内静脉窦内异常凝固造成管腔内部分或完全阻塞。扩张的静脉、缺血性神经损伤和点状出血协同作用并转化导致了血肿和水肿形成。 通常情况下，脑脊液通过蛛网膜颗粒吸收汇入上矢状窦；当发生血栓时，静脉血排空延迟造成静脉压升高和脑脊液吸收障碍，进而导致颅内压增高。侧支血流的开放程度也会影响临床症状。当侧支循环充分时，主要表现为颅高压症状；当侧支不充分时，易引起组织缺血甚至梗死。 2. CVST的发病机制 其病因可概括为3类：血流瘀滞、管壁破坏和凝血功能异常。女性由于其性别特异性危险因素，例如口服避孕药、妊娠期、产褥期和激素替代疗法等，占所有CVST患者的78.3%，其中约60%为妊娠期或产褥期妇女。
3. 临床表现 CVST患者临床表现多样，按照国际分类分成4型： ① 单纯高颅压型：表现为头痛、呕吐、视盘水肿，部分合并外展神经麻痹； ② 局灶性缺损或/和癫痫型：可表现为肢体无力、痫性发作等； ③ 亚急性脑病型：表现为意识水平的下降，可伴有癫痫，无明确定位体征或颅内压升高表现； ④ 海绵窦血栓形成； 当静脉系统血栓形成时，依据其影像学表现大致分为单纯血管源性水肿、出血性脑梗死和脑实质出血三个阶段，其中后两者在初次影像学检查时病灶周围即伴有明显脑水肿，可与动脉性病变鉴别。
4. 辅助检查 常规检查：包括血常规、凝血指标、D-二聚体及抗体、炎性反应指标检查。 腰椎穿刺检查：压力常增高，>300cmH2O患者的临床症状常较重。
影像学常规检查：磁共振静脉造影、CT静脉造影或数字减影血管造影，后者可直观地显示脑静脉系统的形态和血流状态，一直被视为诊断CVST的金标准。磁共振静脉造影检查方便、无创，可直接显示血栓累及的范围和程度，是CVST早期诊断、疗效观察和随访的首选方法。 CT检查： A. 直接征象表现为：绳索征、三角征、静脉窦高密度影像； B. 间接征象可表现为：静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。
MRI检查： A. 急性期：脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且TlWI上呈等信号，T2WI上呈低信号； B. 亚急性期：TlWI、T2WI均呈高信号； C. 慢性期：由于血管发生部分再通，流空效应重新出现，典型表现为在TlWI上出现等信号，T2WI上出现高信号或等信号。
DSA检查： 主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现「空窦现象」。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长（主要是静脉期时间延长>10秒），显示扩张迂曲的侧支循环形成和发生静脉逆流现象等征象。 皮层静脉血栓往往在其回流分布区不能显影。需要注意的是对于病情迁延不愈、反复发作，进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建议行DSA检查。
5. 诊断根据 临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。
专家共识建议： ①尽管平扫CT或MRI有助于对怀疑CVST的患者进行初始评估，但是其阴性结果并不能排除CVST。 对于怀疑CVST的患者，如果平扫CT或MRI结果是阴性的，或者平扫CT或MRI已提示CVST的情况下确定为CVST的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）。（I类，C级证据） ②对于内科治疗下仍有持续或进展症状的CVST患者或有血栓扩大迹象的CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（I类，C级证据） ③对于临床表现为CVST复发症状，并既往有明确CVST病史的患者，建议复查CTV或MRV。（I类，C级证据） ④结合MR的梯度回波T2敏感性加权图象有助于提高CVST诊断的准确性。（IIa类，B级证据） ⑤对临床高度怀疑CVST，而CTV或MRI结果不确定的患者，脑血管造影是有帮助的。（IIa类，C级证据） ⑥病清稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3到6个月进行CTV或MRV检查是合理的。（IIa类，C级证据） 6. 治 疗 抗疑治疗：可预防静脉血栓的发生，阻止血栓延续发展，促进侧支循环通路开放，预防深静脉血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已经形成的血栓。 ①适应证： 对于意识清楚的CVST患者应该给予皮下低分子肝素或静脉使用肝素抗凝治疗，伴随的颅内出血的CVST不是肝素治疗的禁忌证； ②禁忌证： 有严重凝功能障碍的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直；
专家共识建议： ①无抗凝治疗禁忌证的CVST患者应根据患者体重给予皮下低分子肝素治疗或给予静脉肝素治疗（依据剂量调整），目标值使APTT增长一倍，然后转为口服华法林。 ②监测INR值并调整华法林剂量，目标值2.0～3.0。 ③建议低分子肝素或肝素使用达标后，症状控制后与华法令重叠使用，待PTINR达标后停用低分子肝素或肝素。 ④需要监测血小板计数、凝血象，备有维生素Kl、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。 ⑤颅内出血并非抗疑治疗禁忌证，可评价出血体积大小，调整抗凝药物的剂量，严重时可停用抗凝药物。 ⑥抗凝持续时间：对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。
溶栓治疗 ①适应证： 对于昏迷、静脉性梗死或/和出血、癫痫、虽进行抗凝治疗但病清不断恶化的患者，可使用溶栓或取栓治疗； ②禁忌证： 有严重凝血功能障碍，不能耐受治疗的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直； 系统性静脉溶栓： 通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）溶栓效果确切。但前提是，必须有足够（相当）剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用。 如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓漫甚至无血液流动，经静脉输注后，溶栓药物多经侧支途径回流，造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低，溶栓效果降低甚至无效。 用量：尿激酶，50～150万U/d，5～7d（同时检测纤维蛋原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg/kg，总量≤50mg; 静脉窦接触性溶栓：将微导管通过股静脉入路置于血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度；另一方面，对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导管置于血栓远端，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶栓，可增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。 用量：尿激酶50～150万U/d，静脉点滴，2～4次/d，3～7d，具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定。 本共识建议： ①目前尚未有充分证据支持CVST患者行系统性静脉溶栓，小规模病例系列研究支持静脉窦接触性溶栓治疗。 ②对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者，排除其它引起恶化的清况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗，系统性静脉溶栓需要更严格病例挑选（尤其针对那些无颅内出血或大面积出血性梗死有脑亦风险的患者）。 动脉溶栓： 深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途经的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端，可有效溶解皮质及深静脉的血栓，在主引流静脉不通畅的清况下，可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流途径。 尿激酶用量：经颈动脉穿刺，10万U/d，1次/d，5～7d，10～25min缓漫注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。 机械碎栓： 目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。各医疗单位可根据患者病情、个人经验及单位条件谨慎选择。 支架成形术：对于正规治疗>6个月、慢性血栓、局部狭窄症状无改善，远近端压力差>10mmHg的悲者，可考虑支架成形术。 本共识建议： ①目前尚未有充分证据支持CVST患者行动脉溶栓治疗。 ②机械碎栓技术和支架成形术有病例报告和小规模病例系列研究所支持。当患者使用抗凝治疗后仍发生临床恶化，或患者由于静脉梗死发生占位效应，或患者因脑出血引起颅内压升高，而常规的内科治疗方法效果不佳，则考虑使用上述介入治疗措施。
并发症处理 脑积水：15%左右的CVT患者可发生脑积水，绝大多数原因是深静脉系统血栓引起基底节和丘脑水肿，导致阻塞性脑积水。脑积水增加了预后不佳的风险，但风险增加是由于脑积水还是根本的脑实质损伤仍然不明，加上患者需要抗凝治疗，因此只有严重脑积水患者，且其临床情况不能用脑积水以外的原因解释时，考虑脑脊液分流治疗。 颅内高压：颅内高压在CVT急性期很常见，当患者仅有头痛（伴或不伴视乳头水肿）时，仅用抗凝和镇痛药即可。乙酰唑胺可以一定程度上降低颅内压，但其影响不足以产生显著改善作用。 类固醇对于没有脑实质病变的患者可能是有害的，也不做推荐。当患者出现视力下降，特别是有失明风险时，应立即通过神经外科手段降颅压。对于严重颅内高压导致脑灌注减少引起昏迷的情况，目前尚不能提供循证建议。 小脑幕切迹疝：CVT患者早期死亡的主要原因便是脑疝。对于临床和放射学征象提示即将出现脑疝患者，应进行减压手术。 一些研究表明，对即将出现脑疝的患者及时进行手术往往是有利的。虽然这些研究并没有对照组，但如果没有减压手术，大多数患者会死于脑疝。
总结：诊治流程图 2018年ESO脑静脉血栓形成诊疗指南问题1：对于一个怀疑CVT的患者，MR静脉成像（MRV）是否能够代替DSA用于CVT的诊断？ 6项关于MRV与DSA对比的研究显示，两者有良好的诊断一致性。MRV能够可靠地显示DSA上所示的颅内大的静脉和静脉窦。 一项纳入少量患者的研究显示，DSA能够比MRV更好地显示小的皮质升静脉和皮质下深静脉的状态。 一项纳入20例CVT患者的研究结果表明，其中患者均有DSA资料， MRI和MRV结合起来可以诊断所有CVT。 两种诊断技术一致性的κ值为0.95。 由于所有研究为具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。推荐：对于怀疑CVT的患者，我们建议MRV可以作为DSA的一种可靠替代诊断技术。 证据质量：极低；推荐强度：弱。 问题2：对于一个怀疑CVT的患者，CT静脉成像（CTV）是否能够代替DSA用于CVT的诊断？ 仅有2项研究评价了这一问题。在一项包含25例患者的研究中，CTV能够高度敏感地显示DSA所示的颅内静脉循环。 在一项针对年轻的或不伴有高血压的急性自发性颅内出血患者的研究中，有7例（6%）患者患有CVT，患者均有CTA和CTV，并且第２天进行了DSA检查，结果显示CTA和CTV可以诊断出所有的CVT。 由于所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。推荐：对于怀疑CVT的患者，我们建议CTV可以作为DSA的一种可靠的替代诊断技术。 证据质量：极低；推荐强度：弱。 问题3：对于怀疑CVT的患者， CTV是否能够代替MRI和MRA用于颅内静脉血栓形成的诊断？ ３项研究共85例怀疑脑静脉血栓患者直接对比了CTV和MRV，结果显示，CTV诊断出45例患者，MRV诊断出43例患者。CTV比MRV更容易并且更多地显示出慢血流的静脉窦和小的脑静脉。 另外两项研究对比了多排螺旋CTA与MRI和MRV用于CVT的诊断。CTV的优势在于更快的图像采集速度，且可用于体内有起搏器和磁性金属置入的患者，其劣势是具有电离辐射以及需要静脉应用对比剂。 CTV诊断CVT的精确度与MRV相当。MRI的优势在于可以直接显示血栓本身且能够更加敏感地检测到脑实质的病变。 由于所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。 推荐：对于怀疑CVT的患者，我们建议CTV可以作为MRV的一种可靠的替代诊断技术。证据质量：极低；推荐强度：弱。 问题4：对于怀疑CVT的患者，是否应该在神经影像学诊断CVT之前进行D-二聚体的检测？ 近期的一项纳入了14项研究共363例确诊CVT患者的荟萃分析结果表明，其中325例患者的D-二聚体水平升高，加权平均敏感性（weighted mean sensitivity, WMS）为89.1%。 此外，在92例症状持续时间长的患者中，80例出现了D-二聚体水平升高（WMS=83.1%），62例仅有孤立头痛症状的患者中，50例出现了D-二聚体水平升高（WMS=81.6%），74例单一静脉窦受累的患者中，64例出现了D-二聚体水平升高（WMS=84.1%）。 该荟萃分析的其中7项研究提供了155例CTV确定诊断和771例CTV排除诊断患者的数据，在确定诊断的155例患者中，145例出现了D-二聚体水平升高；在排除诊断的771例患者中，692例D-二聚体水平正常。 在4项研究中，有2项研究显示患者症状持续时间长与D-二聚体假阴性显著相关，2项研究显示有孤立性头痛的临床表现与D-二聚体假阴性显著相关。 总的来说，应用受试者工作曲线对D-二聚体诊断疑似CVT的准确性进行评价，结果显示其合并阳性似然比为9.1，合并阴性似然比为0.07。 由于所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为低质量。 推荐：除了仅表现为孤立性头痛和症状持续时间过长（例如大于1周）的患者外，我们建议在进行神经影像学检查前检测D-二聚体水平以用于疑似CVT的诊断。证据质量：低；推荐强度：弱。 问题5：对于CVT的患者，筛查血栓形成倾向能否预防静脉血栓复发，降低病死率和改善功能预后？ 目前无研究将筛查血栓形成倾向与不筛查血栓形成倾向进行对比。4项研究探讨了具有血栓形成倾向患者的脑静脉血栓复发危险因素，这些研究样本量在145～706例之间，结论有较大差异。 两项研究表明，血栓形成倾向与脑静脉血栓复发无相关；另外两项研究表明，血栓形成倾向增加了脑静脉血栓复发的风险。无研究探讨血栓形成倾向的检测与病死率之间的关系。 3项研究表明，具有血栓形成倾向的患者功能预后更差且后期的癫痫发生风险增加。 由于所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。推荐：对于CVT的患者，我们不建议通过筛查血栓形成倾向来降低病死率、改善功能预后或预防静脉血栓复发。证据质量：极低；推荐强度：弱。 最佳临床实践要点：对于怀疑有高血栓形成倾向可能的患者[例如个人和（或）家族有静脉血栓病史、年轻患者、不伴有暂行性或持续性危险因素]，可以通过筛查血栓形成倾向来预防静脉血栓事件的复发。 问题6：对于急性CVT患者，抗凝治疗能否较不抗凝改善患者的临床预后？ 两项随机试验（也包含于近期更新的一项荟萃分析）纳入了79例成年CVT患者，结果表明，应用肝素（普通肝素或低分子肝素）抗凝治疗减少了不良预后，但是差异无统计学意义; 死亡的RR值为0.33。经过随机，安慰剂组3例患者发生了新发颅内出血，其中1例患者随后死亡， 2例患者在基线期无颅内出血。肝素治疗组的1例患者发生了严重的颅外出血（严重出血的RR值为2.90）。 由于这些随机对照试验具有中度的偏倚风险，这些证据的被定义为中等质量。 推荐：我们推荐应用治疗剂量的肝素治疗成人急性CVT患者。这条推荐同样适用于基线期伴有颅内出血的患者。 证据质量：中等；推荐强度：强。 问题7：对于急性CVT患者，低分子肝素是否比普通肝素更好地改善患者的临床预后？ 一项纳入66例患者的随机试验直接对比了成人CVT的低分子肝素与普通肝素治疗。 分配至普通肝素组的32例患者中，6例（19%）在住院期间死亡； 分配至低分子肝素组的34例患者中，0例死亡（低分子肝素比普通肝素： RR= 0.073。 低分子肝素治疗组的患者3个月后完全恢复的比例更高RR=1.37。普通肝素治疗组的患者中，3例发生了严重的出血并发症（均为颅外），低分子肝素组患者未出现严重出血并发症（RR=0.13）。这项研究也存在一些研究方法上的缺陷。 一项非随机对照研究也表明低分子肝素比普通肝素的预后更好（死亡或不良预后的校正OR值为0.42），新发颅内出血更少（校正OR=0.29）。 由于这些随机研究和观察研究有高偏倚风险，该证据被评估为低质量。 推荐：我们推荐应用低分子肝素代替普通肝素治疗急性CVT患者。这条推荐不适用于对低分子肝素有禁忌的患者（例如肾功能不全）或者需要快速逆转抗凝作用的情况（例如患者需要进行神经介入治疗）。 证据质量：低；推荐强度：弱。 问题8：与抗凝治疗相比，溶栓治疗是否能够改善急性CVT患者的临床预后？ 目前仍无已发表的关于CVT溶栓治疗的随机试验。有一项正在进行的试验将具有高风险预后不良的成年CVT患者随机分配至血管内溶栓治疗组与对照组，显示血管内治疗与单纯抗凝治疗相比，疗效差异无统计学意义。 目前已有许多CVT溶栓治疗的个案报道和病例系列研究。近期一项系统评价统计显示，其严重出血的并发生发生率为9.8%，症状性颅内出血发生率为7.6%，病死率为9.2%。另外一项系统评价纳入了185例患者，结果表明机械血栓切除术的平均再通率（部分或完全再通）为95%。 由于所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为低质量。急性CVT风险评分＜3或者不伴有昏迷、精神状态改变、深静脉血栓形成、颅内出血的患者不良预后的风险很低。因此，这部分患者不适合进行激进的或有潜在危害风险的治疗如溶栓。并且，正在进行的CVT溶栓或抗凝治疗的随机试验也将低风险的患者排除在外。 推荐：我们无法对CVT的溶栓治疗作出推荐。证据质量：极低；推荐强度：不确定。 最佳临床实践要点：我们不推荐对不良预后风险低的急性CVT患者应用溶栓治疗。 问题9：对于CVT患者来说，长期（≥6个月）的抗凝治疗能否较短期（＜6个月）抗凝治疗改善患者预后？与短期（＜6个月）抗凝治疗相比，长期（≥6个月）的抗凝治疗能否降低静脉血栓复发的风险？ 目前仍无随机对照研究、前瞻性对照研究或病例对照研究评价口服抗凝药物预防CVT，和其他静脉血栓形成复发的抗凝最佳持续时间。 一项纳入了706例患者、平均随访了40个月的回顾性研究显示，在终止抗凝治疗后，4.4%的CVT患者和6.5%的颅外静脉血栓形成患者复发，总体复发率分别为23.6例/1000人年和35.1例/1000人年。 在一项纳入了624例CVT患者的前瞻性队列研究中，2.2%的患者出现了CVT复发，4.3%的患者出现了其他静脉血栓形成，这些患者多数正在进行抗凝治疗（58.3%的其他静脉血栓形成和64.3%的CVT）。63%的静脉血栓形成发生在第1年。 在另外一项145例终止抗凝治疗CVT患者的队列研究中，所有静脉血栓形成复发率为2.03/100人年，CVT复发率为0.53/100人年。 因此，在正在进行的研究（急性脑静脉血栓延长抗凝治疗试验）结果未知的情况下，我们建议对高复发风险仍不明确的患者进行有限时间的抗凝治疗（3～12个月）。 由于所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。 推荐：我们建议CVT后应用口服抗凝药物（维生素K拮抗剂）3～12个月来预防CVT复发和其他静脉血栓栓塞事件。 证据质量：极低;推荐强度：弱。 最佳临床实践要点：静脉血栓复发的患者或具有高血栓形成倾向的患者可能需要长期的抗凝治疗。在这些情况下，我们建议依据特定的推荐来预防静脉血栓栓塞事件复发。 问题10：与传统抗凝药物（肝素和维生素K拮抗剂相比，直接应用新型口服抗凝药物能否改善临床预后、降低严重出血并发症和减少血栓形成复发。 两个病例系列报道了对CVT患者支架应用新型口服抗凝药物（利伐沙班和达比加群）。所有患者在急性期接受了肝素治疗。无患者出现严重出血并发症或血栓形成复发。 由于所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。 推荐：我们不推荐对CVT的患者直接应用新型口服抗凝药物（Xa因子或凝血酶抑制剂）治疗，尤其是在急性期。 证据质量：极低；推荐强度：弱。 问题11：当急性CVT患者伴有颅内压增高的症状或体征时，治疗性腰椎穿刺能否较标准治疗改善患者的预后？当急性CVT患者伴有颅内压增高的症状或体征时，治疗性腰椎穿刺能否改善头痛和视觉障碍？ 我们未发现有研究评价治疗性腰椎穿刺对CVT的预后、头痛或视觉障碍的疗效。 在一项前瞻性的研究中，59例表现为单纯颅内压增高的CVT患者中，44例（75%）进行了治疗性腰椎穿刺。总体的结果提示有获益，但是这些数据不足以评价这种干预的疗效。 在前瞻性的国际脑静脉和静脉窦血栓形成（International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis）研究中，35.9%的患者进行了诊断学腰椎穿刺。进行和未进行腰椎穿刺的患者在“急性死亡”、“住院期间病情恶化”、“6个月死亡或预后不良”或“完全康复”方面差异无统计学意义。另外，进行治疗性腰椎穿刺的患者与其他患者结局相当。 推荐：不能对有颅内压增高症状的CVT患者通过治疗性腰椎穿刺改善预后做出推荐。 证据质量：极低；推荐强度：不确定。 最佳临床实践要点：因为可能对视觉损害和（或）头痛有潜在获益，当安全性足够时，可以考虑对有颅内压增高症状的CVT患者进行治疗性腰椎穿刺。 问题12：对于急性CVT患者合并颅内压增高的症状或体征时，类固醇治疗是否能较标准治疗改善预后？ 仅有一项前瞻性非随机对照研究评价了类固醇对CVT的疗效。在这项研究中，患者使用或不使用类固醇的不良预后无显著差异。无脑实质病变的患者应用类固醇治疗后预后更差。当患者根据预后相关因素的数量分层后，仍然未发现类固醇与良好预后相关。一项系统回顾中评价了与白塞病相关的CVT患者，其中提供了治疗相关的数据，>90%的有白塞病的CVT患者接受了糖皮质激素治疗。 有数个个案报道和一项包括5个伴有系统性红斑狼疮（SLE）的CVT病例，并同时对另外5个已发表的病例进行回顾的研究报道了SLE合并CVT应用激素治疗效果，发现病例均有改善。 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）对白塞病管理的推荐中指出，推荐用糖皮质激素治疗静脉窦血栓形成。 推荐：我们不建议对急性CVT患者应用类固醇来预防死亡或改善功能预后。证据质量：极低；推荐强度：弱。 推荐：我们建议对白塞病或其他炎性疾病（如SLE）合并急性CVT患者应用类固醇来改善功能预后。证据质量：极低；推荐强度：弱。 问题13：对于即将发生脑疝且伴有脑实质病变的急性或近期CVT患者，分流（不包括其他外科治疗）是否能够较标准治疗改善患者预后？对于合并脑积水的急性或近期CVT患者，分流（不包括其他外科治疗）是否能够较标准治疗改善患者预后？ 除了一些后颅窝占位或脑室内出血的患者，脑静脉血栓极少引起脑积水。由于丘脑水肿和CVT并发的半球病变，在脑深静脉血栓形成的患者中可以观察到对侧轻度的脑室扩大。 一项系统回顾发现，仅15例CVT患者进行了分流治疗。这些患者病死率为22.2%，死亡或残疾率为55.6%，重度残疾发生率为16.7%。3例有高颅压但无脑实质病变的患者接受了脑室腹腔分流术治疗并获得了良好预后。 在近期一项包含了14例合并急性脑积水的CVT患者病例系列中，仅有1例患者进行了分流，并最终死亡。 由于所有的研究是具有高偏倚风险的观察性研究，该证据被评估为极低质量。考虑到目前缺乏证据评价急性脑积水，同时考虑到其安全性问题和分流可能会挽救生命。我们决定不对急性脑积水作出推荐。 推荐：对于合并脑实质病变且即将发生脑疝的急性CVT患者，我们不建议常规使用分流（不包括其他外科治疗）以预防死亡的发生。 证据质量：极低；推荐强度：弱。 推荐：对于急性或近期CVT合并脑积水的患者，不能对应用分流来预防死亡和改善预后作出推荐。 证据质量：极低；推荐强度：不确定。 问题14：与标准治疗相比，颅脑减压术（偏侧颅骨切除术或血肿抽吸）是否能够改善即将发生脑疝且伴有脑实质病变的CVT患者的预后？ 无随机对照研究，但是有数个病例系列研究、两个系统回顾和两个非随机对照研究对比了颅脑减压术与非手术治疗。接受颅脑减压术（偏侧颅骨切除术或血肿抽吸）治疗患者的病死率为18.5%，死亡或残疾的发生率为32.2%，重度残疾的发生率仅为3.4%，完全康复率为30.7%。尽管病例数不多，两项非随机对照研究结果证实颅脑减压术可预防死亡且不增加重度残疾的发生率。 尽管颅脑减压术用于CVT的证据质量低，共识小组基于以下判断作出了强推荐： （1）尽管目前的证据质量低，但是由于伦理和可行性原因不可能开展随机对照研究，有意向前瞻性多中心注册研究正在进行； （2）平衡获益和风险：手术可以挽救生命和带来良好预后，同时极少数患者留下重度残疾； （3）手术价值和选择：静脉血栓形成患者年轻，手术后患者很少留下重度残疾。 推荐：我们推荐即将发生脑疝且伴有脑实质病变的急性CVT患者进行颅脑减压手术。 证据质量：极低；推荐强度：强。 问题15：与不抗癫痫治疗相比，抗癫痫治疗能否改善急性或近期CVT患者的预后？与不抗癫痫治疗相比，抗癫痫治疗能否预防急性或近期CVT患者的痫性发作？ 一项Cochrane系统评价显示，抗癫痫药物用于颅内静脉血栓后癫痫发作的一级和二级预防缺乏证据。 在一些系列研究中发现，癫痫与急性死亡相关，但是这种关系并不常被报道。无研究报道抗癫痫治疗与功能预后的关系。在预防痫性发作方面，一项研究发现，幕上病变合并痫性发作的患者，抗癫痫治疗后早期痫性发作风险降低（OR=0.006）。一些研究发现幕上病变是痫性发作的预测因素。 痫性发作在CVT中非常常见且可能引起早期死亡。这是我们把推荐从不确定提升至弱推荐的原因。 考虑到长期应用抗癫痫药物的安全性问题，我们未对预防CVT后的远期痫性发作作出推荐。推荐：我们建议对合并幕上病变和痫性发作的急性CVT患者应用抗癫痫药物，以预防早期痫性发作的复发。 证据质量：低；推荐强度：弱。 对预防远期痫性发作无推荐。 证据质量：极低；推荐强度：不确定。 问题16：对妊娠和产褥期妇女，抗凝治疗是否能够改善预后且不对母亲和胎儿带来重大风险？ 一项在印度进行的研究报道了在同一时期内73例皮下应用肝素治疗的CVT产褥期妇女和77例未接受肝素治疗的妇女。作者报道应用肝素治疗的产褥期患者预后更好（死亡患者：8:19）且无新发出血（颅内出血或系统出血），但是由于患者数量少和证据质量低，这些结果不能推广至其他患者。 一项包括19例使用全量低分子肝素治疗的妊娠期CVT患者研究未发现出血并发症。未发现婴儿死亡（分娩期和分娩后3个月）、新生儿出血或先天性畸形。 另外一项包含15例合并CVT的亚洲妊娠患者的研究也未发现产后出血。在CVT队列研究和我们的系统回顾中，也未发现与抗凝治疗有关的产后出血并发症（母亲或胎儿）。 Misra等的抗凝治疗试验纳入了12例合并CVT的妊娠患者，其中2例应用低分子肝素患者出现了阴道出血，但是妊娠和产褥期并未发现特殊的产科并发症。 推荐：我们推荐对妊娠期和产褥期的急性CVT患者皮下注射低分子肝素治疗。 证据质量：低；推荐强度：弱。 临床病例分析 侧窦血栓形成 侧窦包括横窦和乙状窦，走行于小脑幕边缘与颅骨交界区，引流颞中回和颞下回的静脉血回流。当颞叶外侧出现出血性脑梗死时应首先想到静脉窦血栓的可能，在头CT或FLAIR 成像的脑桥层面找到侧窦高密度/信号可明确诊断。 当颞叶外侧仅表现为脑梗死时，需与动脉性梗死和MELAS鉴别。静脉窦血栓可见静脉窦信号改变；MELAS多累及丘脑纹状体层面的颞极，伴或不伴双侧基底节区钙化；而动脉性颞叶外侧梗死罕见，且极少单独受累，为排它性诊断。 病例 1 患者男性，24 岁，因急起头痛、呕吐1d入院，2月前有中枢神经感染治疗史，诊断为左侧侧窦血栓形成伴左侧颞叶出血性脑梗死。
a 图为 CT 平扫, 可见侧窦呈「束带征」；b 图为 MRI T1WI 序列图像，可见静脉窦 T1WI 呈高信号为主的混杂信号
c、d 图为 MRI T2WI 序列图像，c 图可见静脉窦 T2WI 高信号，d 图可见高信号的梗死灶
e 图为 MRI DWI 序列图像，可见呈高信号的新鲜梗死灶；f 图为 3D-PCA 法 MRV 图像，可见左侧侧窦闭塞伴邻近引流静脉代偿扩张；g 图为 3D-TOF 法 MRV 图像，可见受累静脉窦引流区细小动脉显影 Galen 静脉血栓形成 大脑大静脉（Galen 静脉）是大脑深静脉回流的主干，血栓形成多由静脉窦血栓扩展所致，主要累及间脑、基底节、内囊等深部结构，临床常表现为意识障碍和智能障碍。 当双侧丘脑出现出血性梗死或弥漫性肿胀时，高度可疑为 Galen 静脉血栓形成，在头 CT 或 MRI FLAIR 的丘脑纹状体层面找到 Galen 静脉高密度/信号可确诊。部分引流至 Galen 静脉硬脊膜动静脉瘘可引起相似病变，需引起关注。 病例 2 男性，53岁，因智能减退伴视物成双、全身乏力3个月入院，最终诊断为Galen静脉血栓。
A、B: 头颅 MRI 示双侧丘脑可见不规则长 T1、长 T2 信号（箭头）；C、D: 头颅 MRI 示双侧丘脑等长 T1、长 T2信号，并混杂有斑片短 T1 信号，增强后不均匀强化（箭头）
G、H: 头颅磁共振静脉成像示直窦、大脑大静脉显影不佳 病例3 患者男性，45岁，因腹泻2周，头痛头晕、记忆力下降2d入院，诊断为Galen静脉、直窦血栓形成伴右侧丘脑出血性梗死。
图为T2/FLAIR 序列图像，可见 Galen 静脉、直窦血栓形成 (粗箭头)，伴右侧丘脑出血性梗死 (细箭头)；b 图为 CT 平扫图像，可见Galen 静脉、直窦血栓形成 (粗箭头)，伴右侧丘脑出血性梗死 (细箭头) 上矢状窦血栓形成 上矢状窦位于大脑镰与颅骨连接处，大致引流来自大脑前动脉的血液，因此其血栓形成的病变部位常在半卵圆中心。当半卵圆中心出现大面积脑水肿时常需考虑转移瘤，增强可见小病灶大水肿，但如果增强未发现病灶需考虑静脉窦血栓及动静脉瘘的可能。 病例4 36 岁产妇剖宫产后出现持续性头痛及复发性癫痫，最终诊断为静脉窦血栓形成。
轴位 T2 像显示左侧顶叶皮层旁中央区 (A) 及左侧颞叶 (B) 梗死。矢状位 T2 像 MRI 显示上矢状窦 (C，箭头) 血栓形成 皮层静脉血栓形成 皮层静脉主要包括 Trolad 静脉和 Labbe 静脉，其中 Labbe 静脉血栓形成的临床表现及影像学特征与侧窦血栓形成类似，而 Trolad 静脉血栓形成临床罕见，临床与影像缺乏特异性，极易误诊。 Trolad 静脉位于中央沟前后，当其内血栓形成早期影像学多表现为血管条索状伴或不伴周围水肿，当仅有条索征时需与大脑凸面蛛网膜下腔出血鉴别，而当水肿较明显时常被误诊为肿瘤而经病理确诊。 病例 5 男性，32 岁，因左侧肢体麻木、力弱 2 个月余以颅内占位性病变入院，经活检证实为皮质静脉血栓形成。
A. 头颅 CT 示右侧额顶叶低密度灶，其内见线样高密度，伴脑肿胀；B. 头颅 MRI T1 示右侧额顶交界长 T1 信号，病灶内有短 T1 信号；D.头颅矢状位增强 MRI 示病灶散在不均匀强化 病例 6 38 岁女性，使用口服避孕药，因右侧腹部和手臂阵挛性发作伴右侧偏瘫、感觉减退和恶心入院。经 MRI SWI 确诊为皮层静脉血栓形成。
轴位 CT 扫描显示左侧顶叶区出血性脑梗死（白色箭头；A）伴皮质静脉高密度（黑色箭头；B）。SWI显示左侧顶叶（C）和同侧皮质静脉（箭头；D）的磁化效应 病例 7 一名30多岁的男性镰状细胞病患者，在两次强直-痉挛发作后来到急诊室。患者诉在癫痫发作前一周有过几次头痛。 神经系统查体无阳性体征。 实验室检查有临床意义的结果如下：血红蛋白11.2 g/dL，平均红细胞体积95.2 μm3，血小板736× 103/μL，电泳试验显示血红蛋白S水平为52%。患者诉大约每年出现1次镰形细胞危象，曾因缺血坏死行左髋关节置换术。 磁共振显示右侧颞叶大面积出血性梗死（图1），提示Labbe静脉血栓，磁共振静脉成像也证实了这一点（图2）。患者出院后接受了易栓症的检查，结果显示VIII因子水平升高。 Labbe静脉是浅静脉系统的一部分，引流颞叶外侧面。该静脉起自外侧裂，向后下汇入横窦。孤立性Labbe静脉血栓罕见，迄今为止，几乎所有报道案例均发生于左侧。 发生皮层静脉血栓的危险因素包括：易栓症、妊娠或围产期、恶性肿瘤、口服避孕药及中枢神经系统感染。Labbe静脉血栓最常见症状为癫痫和头痛。
图1. 磁共振显示静脉性梗死 FLAIR显示右颞叶大面积出血性静脉性梗死
图2. Labbe静脉显示的磁共振及磁共振静脉成像 A.T1WI B.梯度回波（T2*WI） C.MRV D.磁共振最大密度投影（MIP） A-C．右侧Labbe静脉血栓在T1WI呈高信号，梯度回波呈低信号，MRV高信号缺失。D. MRV最大密度投影可见左侧Labbe静脉通畅。 病例8 24岁女性，恶心、呕吐2天后出现进行性嗜睡、头痛。既往发育迟缓、注意力不集中及远期癫痫发作。服用过雌-孕激素复合口服避孕药。就诊时无发热，嗜睡可唤醒，语无伦次呻吟，不能遵从指令。双侧视盘边界不清，双眼球居中下视位，不能上视，侧视充分。右侧肢体活动不及左侧灵活。 进行性嗜睡、视盘边界不清和下视位提示颅内压 (ICP) 增高及中脑背侧受压。虽然脑疝时定位困难，此患者右侧自发运动减少提示左侧病变。 症状发展超过2天，提示亚急性病程，鉴别诊断包括血管性（血肿扩大、静脉窦血栓）、肿瘤性（脑实质或脑膜疾病）、感染性（脑膜炎、脑炎）及炎症性（急性播散性脑脊髓炎），任何一种都可导致脑脊液流动受阻。 没有外伤史提示颅内损伤，没有进行性局灶性神经功能缺损提示扩展性占位病变，没有发热提示颅内感染，也没有前期感染史提示感染后脱髓鞘综合征。 图：影像学所见
非增强颅脑CT显示弥漫性脑沟变浅，提示脑水肿，左侧横窦高密度 (A; 白箭) 延伸至乙状窦 (B; 白箭) 提示急性血栓。 CTV显示左侧横窦(C;白箭)及上矢状窦后段 (D; 白箭)对比剂充盈缺损. MRI显示脑沟内磁敏感信号(E) 和T2FLAIR上高信号 (F)提示弥漫性皮层静脉扩张。 病例9 患者男性，18岁，因“发热、头痛10余天，意识障碍伴抽搐5天”入院。患者于10余天前感冒后出现发热、头痛，体温最高38℃，伴恶心、呕吐，在当地医院给予抗生素（具体不详）治疗5d后体温正常，头痛缓解。 5d前晨起后即感头痛，迅速加重出现恶心、呕吐，自行口服止痛药物。当天下午出现呼之不应，急至当地医院就诊，测体温正常，晚上出现发作性四肢抽搐，每次持续数分钟，反复发作，当地医院给予抗病毒（更昔洛韦）、抗感染（头孢曲松）、抗癫痫（安定持续静脉泵入）等治疗，效果不佳。 体格检查：血压149/84 mmHg，双眼距宽，心肺腹部查体未见明显异常。神经系统查体：浅昏迷状态，压眶反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏。四肢肌张力可，肌回缩反应（ ），腱反射（ ），双侧巴氏征（-），查多克征（-）。颈部抵抗感，克氏征（-），布氏征（-）。余查体不合作。血沉：63 mm/h（正常为0～15 mm/h）。尿常规：酮体（ ），潜血（ ），余（-）。胃液潜血（ ）。D-二聚体＞20 μg/ml （正常为＜0.5 μg/ml）。抗核抗体谱、甲状腺功能、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、蛋白C：（-）。 腰穿检查：压力170 mmH2O。细胞学：WBC 16/mm3 ，小淋巴细胞16%，单核细胞18%，中性粒细胞66%，乳酸2.7 mmol/L；IgG 161 mmol/L（正常为0～34 mol/L），IgA 36.2mmol/L（正常为0～5 mol/L），IgM 11.8 mmol/L（正常为0～1.3 mmol/L）；Pr 1.13 g/L（正常为＜0.41 g/L）。胸部CT：左肺下叶炎症。 颅脑MRI MRV SWI：双侧丘脑、双侧侧脑室周围白质及脑室内异常信号，考虑出血性梗死并脑室内积血可能；下矢状窦、大脑大静脉、直窦及左侧乙状窦未见显示，考虑血栓形成（图1）。
图1 ：病例1的MRI及MRV成像 注：A：直窦、左侧乙状窦（上图黄色箭头所示）及下矢状窦、大脑大静脉（下图黄色箭头所示）未见显影；B：双侧丘脑、侧脑室周围白质区见异常信号，T1 WI呈略低信号，内见点片状高信号，T2 WI呈混杂高信号，SWI示病灶内多发点片状低信号（图中黄色箭头所示）。MRV：磁共振静脉成像；MRI：磁共振成像；FLAIR：液体衰减反转恢复序列；SWI：磁敏感加权成像 入院诊断：①颅内静脉窦血栓形成；②癫痫发作；③肺部感染；
图2： 病例1的颅脑磁共振成像 注：半月后复查，病灶较前明显缩小（图中黄色箭头所示） 病例10 患者女性，29岁，因“头痛、右肢无力2 d，伴四肢抽搐1 d”入院。患者于2 d前无明显诱因出现头痛，以后枕部为著，持续性胀痛，伴恶心，未呕吐，并右侧肢体无力，渐加重，不能持物，尚能行走。伴发热，体温最高39℃。 在当地医院给予阿昔洛韦、头孢曲松、甘露醇等，症状无明显好转，1 d前突然出现呼之不应、四肢抽搐、双眼上翻，持续约2 min左右缓解，共发作2次，期间出现多次发作性右上肢不自主抽动发作，持续1 min左右。为进一步诊治来我院就诊。 23 d前剖宫产手术史；缺铁性贫血史8个月。 体格检查：血压119/71 mmHg，精神差，贫血貌，下腹部可见长约7 cm横向手术瘢痕，余心肺腹部查体未见明显异常。神经系统查体：神志清，言语流利。颅神经查体（-）。右上肢肌力3级，肌张力减低，右下肢肌力4级，肌张力可，左上下肢肌力5级，肌张力可。腱反射（ ），双侧巴氏征（-），查多克征（-）。颈软，克氏征（-），布氏征（-）。 辅助检查：血常规：血红蛋白8.2 g/L（正常115～150g/L），余大致正常。肝肾功、血生化：大致正常。抗核抗体谱、甲状腺功能、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体：（-）。 颅脑MRI MRV SWI：双侧额叶、左侧顶叶异常信号，考虑出血性梗死；上矢状窦顶部、右横窦、双侧乙状窦及直窦显影不良，考虑血栓形成（图3）。
图3： 病例2的颅脑MRI及MRV成像 注：A：上矢状窦顶部、右侧横窦、双侧乙状窦及直窦显影不良，部分节段断续显影（图中黄色箭头所示）；B：双侧额叶、左侧顶叶见片状异常信号，T1 WI呈等或低信号，T2 WI呈高低混杂信号，T2 FLAIR呈高低混杂信号，SWI示多发点片状低信号（图中黄色箭头所示） 入院诊断：①颅内静脉窦血栓形成；②癫痫发作；③贫血。 Galen静脉血栓临床和影像学表现 Galen静脉血栓形成时，以双侧丘脑受损为主，主要表现为意识障碍，伴或不伴其他神经功能缺损症状，该型无明确的定位体征，临床上最易误诊、漏诊。今将10例Galen静脉血栓形成患者临床表现、影像学特征及治疗情况报道如下。 本院神经内科2005年至2015年住院的女性7例，男性3例，年龄16~49岁，平均年龄29.1±9.06岁。急性起病，5例以头痛、呕吐为首发症状，病情逐渐进展，出现意识不清并伴有抽搐等症状，2例以意识不清就诊，2例以偏瘫或四肢瘫发病，1例以睡眠增多、反应迟钝就诊。10例患者中眼底检查均有不同程度双侧视乳头水肿，边界不清，其中2例合并眼底出血或渗出。 3例患者行腰椎穿刺术，测脑脊液压力均高于200mm H2O，白细胞均正常，红细胞增多2例，蛋白增高1例，糖和氯化物含量未见异常，抗酸染色及墨汁染色(-)。其余患者未行腰椎穿刺检查。 头颅CT、MRI表现：CT检查10例患者均有不同程度的双侧基底核、丘脑对称性低密度，其中2例患者在低密度梗死灶内间杂斑点、斑片状高密度出血灶。4例患者Galen静脉呈高密度影。 MRI检查10例患者Galen静脉在血栓形成急性期(1~5d)T1W1呈等信号，T2W1呈稍高信号，在亚急性期(5~14d)T1W1、T2W1均呈高信号。脑实质均显示双侧丘脑、基底核区对称性T1W1低信号，T2W1高信号，其中3例出血性梗死患者在亚急性期(5~14d)T1W1低信号、T2W1高信号梗死灶内间杂斑点、斑片状高信号出血灶。
图1： 例4患者Galen静脉血栓动态影像学图像
图2： 例4患者Galen静脉血栓动态影像学图像
图2：例5患者Galen静脉血栓动态影像学图像 MRI检查可显示Galen静脉血栓引起的脑实质病变，如双侧丘脑、基底核区梗死，有时合并出血，这些病变可累及单侧或双侧。在急性期丘脑水肿是最常见的MRI表现，约见于三分之二的患者，高度提示深静脉血栓，特别是双侧。 皮层静脉梗死误诊为病毒性脑炎临床分析 病例1, 男性, 52岁, 因突发头痛头晕、发热2d,意识障碍1 d入院, 发病前1周有上呼吸道感染史当时无发热, 病前过量饮酒, 发病后体温最高达39.5 ℃, 呕吐, 抽搐1次随之昏迷, 当地县医院查头CT未见明显异常, 治疗无好转转我院, 既往体健。 神经系统专科查体:昏迷, Glasgow评分5分, 眼底视乳头水肿, 颈抵抗4指, 四肢疼痛刺激有躲避反应, 双侧肢体深反射存在, 双侧病理反射阳性。复查头CT提示全脑肿胀 (图1) , 血化验检查白细胞17.38×109/L,中性粒细胞比值90.6%, 淋巴细胞比值5.00%, 纤维蛋白原7.14 g, 凝血酶原时间13.80 s (低) , D-二聚体阴性, 血生化、传染四项、尿常规、胸片、腹部B超无明显异常。 腰椎穿刺测颅压为280mmH2O,脑脊液化验为:氯122.65mol/L,葡萄糖3.12 mol/L, 乳酸脱氢酶57.5 IU/L, 蛋白224.10 mg/L, 乳酸4.61 mol/L, 诊断上考虑为病毒性脑炎, 给予抗病毒、抗炎、醒脑、神经保护、对症及支持治疗第2日患者逐渐清醒, 但反应迟钝, 有时胡言乱语, 查体不能配合, 四肢力弱, 第4日口周出现疱疹, 加用激素治疗后1周肢体功能很快恢复,四肢肌力4级, 仍头痛、头晕, 继续治疗, 患者肢体活动正常, 体温正常, 反应略迟钝, 偶尔头痛头晕, 生命体征平稳。 查头MRI, 多次复查腰穿颅压一直正常, 但脑脊液白细胞在10~26×106/L, 蛋白在634~899 mg/L, 复查头MRI脑内病灶无变化, MRA无异常, 头MRV示主要的静脉窦均存在, 皮层静脉分支减少 (图1) , 增强无强化 (MRA及增强图片未附) , 考虑为皮层静脉梗死, 停抗病毒治疗给予改善血液循环、抗凝治疗5周症状完全缓解，腰穿颅压正常, 脑脊液化验无异常, 随访至今。
病例2, 男性, 37岁, 因发热头痛20d, 发作性肢体抽搐15d, 加重伴反应淡漠2 d入院, 发热时体温最高达38.0 ℃, 抽搐时双手为主有过意识障碍, 发病时外院就诊查血白细胞高给予抗炎及抗病毒治疗后头痛减轻, 因反复抽搐发作、反应淡漠转我院, 既往体健。 神经系统专科查体:神志清楚, 反应淡漠, 接触差但问答尚切题, 四肢肌力4级, 余无阳性体征。辅助检查:血白细胞为10.71×109/L, 中性粒细胞比值为76.7%, 淋巴细胞比值18.5%, 肝功能轻度异常, 传染四项、胸片、腹部B超、肿瘤标记物、凝血酶原时间均正常, Torch抗体阴性。 腰穿颅压大于330 mmH2O, 脑脊液白细胞数为9×106/L, 生化正常, 诊断为病毒性脑膜脑炎, 给予激素、抗炎、抗病毒、降颅压、对症支持治疗10 d, 体温正常, 仍头痛、抽搐发作、四肢力弱、反应迟钝, 腰穿脑脊液检查白细胞进行性升高 (26×106/L) , 蛋白高 (955mg/L) 。 查头MRI MRA MRV示:双侧顶叶、额叶、多发出血性梗死, 颅内静脉系统提示右侧横窦优势, 余无明显异常, 见图2。诊断考虑为皮层静脉梗死，加用抗凝治疗2周后头痛减轻, 四肢肌力恢复但仍反应迟钝, 腰穿颅压有所下降, 脑脊液白细胞正常蛋白仍高, 持续治疗6个月时，复查头痛基本缓解偶尔出现, 四肢肌力恢复, 颅压略高, 脑脊液化验检查正常。出院随访至今, 未诉不适, 恢复正常工作。
对于以上2例患者的误诊, 分析其原因如下: (1) 临床表现缺乏特异性。患者病前有上呼吸道感染或以头痛发热起病, 多进行性加重, 头痛、发热或伴呕吐, 有局灶性及全身性神经功能缺损及癫痫发作, 肢体无力、精神异常, 外周均有感染表现而误诊为感染, 腰穿颅压高, 脑脊液化验白细胞和蛋白轻度升高或有出血, 早期头CT无局灶病变而诊断为病毒性脑炎. 按病毒性脑炎治疗后, 病情好转但迁延不愈或进行性加重而引起重视, 动态影像学检查发现异常, 均抗凝治疗后恢复正常。 (2) 常见辅助检查特异性低。除临床表现外, 更重要的是靠实验室检查及影像学检查, 以上患者早期只表现为颅压升高, 脑脊液白细胞数正常轻度升高或正常, 与病毒性脑炎不易鉴别但可排除其他疾病, 后期颅压进行性升高, 按病毒性脑炎治疗后脑脊液白细胞数和蛋白仍轻度升高, 恢复较慢, 影像学见到明显异常改变引起重视, 头CT早期均无异常发现。 后期头MRI上见靠近额顶叶靠近皮层的孤立病灶内有梗死及出血, 病灶周围可见水肿带, 与临床表现相符,但未检测到栓塞的皮层静脉。 MRI及MRV联合对于诊断静脉系统梗死的敏感性达90% 以上, 故早期的MRI诊断尤为重要。近年来头DSA检查被认为是静脉系统梗死的金标准, 可见梗死静脉不显影, 引流延迟, 但若颅压较高可能会影响皮层静脉的显示而出现一些诊断的误区。 （3) 临床医师对本病认识不足, 警惕性不高。对于这类患者尤其按病毒性脑炎治疗疗效差甚至并且进行性加重的患者应尽早进行影像学和易栓症相关化验检查, 以便早期给予治疗。临床医师对病史及病情的动态变化不能及时进行综合分析是该类疾病误诊的关键。 (4) 缺乏诊断的金标准。 以皮质静脉血栓起病的易栓症1例报道 患者, 男性, 43岁, 主因“左侧肢体活动不灵4d, 发作性抽搐2 d”于2017年7月入院。 入院前4 d晨起无诱因突发左侧肢体活动不灵, 当时左上肢持物不稳, 左下肢可行走,当地按“脑梗死”治疗, 治疗过程中无力症状加重。入院前2 d, 出现发作性抽搐, 抽搐之前患者自述右上肢伴有“过电感”,抽搐持续约1 min左右, 期间呼之不应, 无舌咬伤及尿便失禁, 大约3~5min后恢复意识。病程中伴有头痛, 自发病以来, 饮食、睡眠可, 近期体重未见明显增减。 既往:近半年间断性头痛, 未诊治;吸烟20余年, 已戒2 y;机会性饮酒 (啤酒) ;其母亲有多次“脑梗死”病史。 入院查体:神经查体正常, 左上肢肌力3-级, 左下肢肌力5-级, 右侧肢体肌力5级, 四肢肌张力正常, 四肢腱反射对称引出。左侧Babinski征阳性, 余未见异常。 实验室检查:风湿三项:抗链球菌溶血素O 243.0 IU/ml (正常0~200) , 超敏C反应蛋白测定11.6 mg/L (正常0~3.5)。D-二聚体482μg/L (正常0~232) 。血浆蛋白C51% (正常70~140), 蛋白S、抗凝血酶III结果正常。血栓弹力图:ADP途径最大血凝块强度29 mm (正常31~47) 。常规结果回报正常。 其它辅助检查:四肢肢体静脉彩超:左侧头静脉 (前臂及上臂) 血栓形成 (急性期、完全型) , 左侧股浅静脉血栓形成 (慢性期,部分型) , 左侧腘静脉血栓形成 (慢性期, 部分型) , 左侧肌间静脉血栓形成(慢性期, 完全型) , 右侧肢体静脉超声未见异常。24 h脑电图:睡眠期左侧颞区欠规则尖波、尖慢波发放;异常脑电图, 提示左侧颞区局限性脑功能异常。 发病后2 d头部MRI平扫 弥散 (见图1):双侧顶叶对称性异常信号, T1呈低信号, T2、Flair及DWI呈高信号, 不除外双侧顶叶梗死。 发病后7 d头部MRI平扫 弥散 (见图2):双侧顶叶见斑片状长T1长T2信号影, 左侧顶叶另可见不规则异常信号影, T1WI呈高及低信号, T2WI及Flair呈低及高信号, 考虑双侧顶叶静脉栓塞, 伴左侧顶叶出血可能性大。 头部MRV (见图3):左侧横窦、乙状窦及上矢状窦前部未见明确显示, 大脑大静脉、直窦、右侧横窦及乙状窦形态、走行正常, 未见充盈缺损。 3.0T磁共振头部血管管壁斑块平扫 普通增强 (见图4):上矢状窦内及双侧浅静脉内均见高信号, 考虑血栓形成。
图1：发病后2 d MRI (a) T1示双侧顶叶低信号 (b) Flair示双侧顶叶高信号 (c) DWI示双侧顶叶呈高信号
图2：发病后7 d MRI (a) T1右侧顶叶低信号, 左侧高低混杂信号 (b) Flair右侧顶叶高信号, 左侧高低混杂信号 (c) DWI右侧顶叶高信号, 左侧高低混杂信号
图3：头部MRV示左侧横窦、乙状窦及上矢状窦前部未见明确显示
图4 ：头部3.0T MRI血管管壁斑块平扫 增强:(a) 、 (b) 示双侧皮层静脉内见高信号, (c) 示上矢状窦内可见高信号
图5：出院3m后复查示: (a) 左侧顶叶见不规则形长T1信号, 病灶边缘见条状短T1信号 (b) 左侧顶叶见不规则形病灶, Flair呈高信号 (c) 左侧顶叶不规则形病灶边缘见DWI呈高信号 传性易栓症是基因缺陷导致相应蛋白减少和 (或) 质量异常所致, 可通过基因分析和 (或) 蛋白活性水平测定发现, 其诊断以实验室检测结果为主要依据, 临床表现无特异性。该患者入院后行基因检测, 在其编码蛋白C的基因外显子7区发现c.632G>A(编码区第632号核苷酸由G变为A) 的杂合核苷酸变异, 该变异导致第211号氨基酸由Arg变为Gln (p.Arg211Gln) , 为错义变异 。 该变异的致病性已经有文献报道, 与蛋白C缺乏症相关, 该变异不属于多态性变化, 在人群中发病率极低 (所参考数据库:1000Genomes、dbSNP) 。 编码蛋白C的基因是由于蛋白C缺乏导致易栓症的致病基因, 为常染色体显性或隐性遗传方式 (AD/AR) , 1981年由Griffin等首次报道。 出院3 m后复查:患者未再有癫痫发作, 查体无神经系统阳性体征。复查血:D-二聚体200μg/L (正常0~232) , 血浆蛋白C:51.3% (正常70~140) , 蛋白S、抗凝血酶III结果正常。 头部MRI平扫 弥散 (见图5) :考虑左侧顶叶软化灶伴胶质细胞增生及含铁血黄素沉积;对比前片, 右侧顶叶异常信号完全消失。
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