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周逊 肾内科主任医师 肾病患者短期内出现血肌酐升高：第一种情况是刚发现自己患有肾病就存在血肌酐超标；第二种情况则是原来患有多年肾病的患者突然发现血肌酐超过正常。血肌酐高了，怎么办？绝大多数肾病患者理解为“使用降肌酐药物”就可以解决问题。患病时间久了的肾友，或许还知道哪些药物可以降肌酐或已使用过某些降肌酐的药物，比如羟苯磺酸钙胶囊、尿毒清颗粒、肾衰宁片、肾衰康胶囊、包醛氧淀粉、中药大黄及药用碳片等。 可是，当出现文章开始的两种情况时，肾科医生并不选择使用如上所谓的“降肌酐药物”，而采用其它治疗方法，最后起到真正的降肌酐效果。比如，突然或逐渐出现高度水肿的膜性肾病（MN）、或者出现高度水肿并尿量减少的微小病变肾病（MCD）、或者合并有肾功能受损且病理诊断为Lee 4级的IgA肾病（IgAN）、或者合并有急性肾衰竭的狼疮性肾炎（LN）“活动期”等等，这几种情况的肾病患者都会出现血肌酐升高，仔细分析后，发现并非属于慢性肾功能不全（CRF），而是急性肾衰竭（ARF）或急性肾损伤（AKI）。虽说急性肾衰竭都有治愈的希望，但若找不到有效治疗措施或误以为是慢性肾功能不全，同样也会导致无法挽回的后果，甚至快速进展至无法逆转的终末期肾病（ESRD）或尿毒症。 当肾病患者确定为因合并急性肾衰竭或急性肾损伤引起的血肌酐升高，有经验的肾科医生反而不去使用所谓“降肌酐药物”，采取如下四种治疗方法，同样可以起到降肌酐效果，而且是真正的治本之策。 1.激素“冲击”治疗或口服使用 这里说的激素指的是糖皮质激素，如甲基强的松龙、甲泼尼龙及醋酸泼尼松等，它们都不是专门用于降肌酐的药物。若将激素用于血肌酐升高的慢性肾功能不全，反而可能升高血肌酐，更不要说降肌酐了。然而，激素却可用于膜性肾病（MN）及微小病变（MCD）等肾病综合征（NS）并发特发性急性肾衰竭引起的血肌酐升高，也用于狼疮性肾炎（LN）活动期合并急性肾衰竭引起的血肌酐升高，还用于IgA肾病（IgAN）Lee 4级合并急性肾损伤引起的血肌酐升高，也用于过敏性急性间质性肾炎（AIN）引起的血肌酐升高，甚至也用于急进性肾炎（RPGN）引起的血肌酐升高。激素的使用方法，可以给予大剂量“冲击”，也可以给予足量“静脉滴注”，或者给予常规剂量“口服”等等。根据具体病情经使用糖皮质激素治疗后，大多数患者可以达到降肌酐效果。 2.环磷酰胺“冲击”治疗或使用其它免疫抑制剂 对于特殊情况，如狼疮性肾炎“活动期”，病理类型为“Ⅳ型狼疮”患者引起的血肌酐升高，除了使用糖皮质激素之外，可能还需要配合环磷酰胺“冲击”治疗或隔日静脉注射等治疗方法。其它肾小球疾病（如IgA肾病、膜性肾病、微小病变及局灶节段性肾小球硬化等）合并急性肾衰竭引起的血肌酐升高，还可以加用其它种类的免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、来氟米特及羟氯喹等联合治疗，最终也能起到治肾病降肌酐效果。 3.扩容利尿与补充血容量治疗 肾病综合征或狼疮性肾炎等肾小球疾病合并急性肾衰竭引起的血肌酐升高，除了与炎症及免疫有关外，往往还存在肾小管间质水肿，以及全身水肿与胸腹水等，同时又会存在血容量不足现象。也就是说，患者体内水分是增加的，但其分布却是不均的，即水分“去了不该去”的胸腹腔内及皮下组织，血肌酐升高也与此有关。因此，在治疗方面，除了使用激素与免疫抑制剂以抗炎与抑制免疫治疗之外，还需要扩容利尿与补充血容量，其中经常使用的就是呋塞米这一利尿剂。这类药物不是降肌酐药物，但最终也能起到降肌酐效果。 4.抗凝及其它治疗 有的肾病患者的血肌酐升高或与高凝状态有关，表现为血浆白蛋白低下、高脂血症、血纤维蛋白原及D二聚体升高等。存在高凝状态的肾病患者容易并发静脉血栓，当并发肾静脉血栓时，也会引起急性肾衰竭致血肌酐升高，可通过肾脏彩超、CT及核磁共振或肾静脉造影等检查来确定。给予抗凝和/或溶栓等治疗，则可以尽快促使静脉回流，血肌酐随之下降。其实，抗凝剂或溶栓药物都不是降肌酐药物，但在这里使用也能起到降肌酐效果。 综上所述，有些肾病患者出现血肌酐，反而不该用所谓“降肌酐药物”，采用如上四种治疗方法能真正起到降肌酐效果。 |
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