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一、患者就诊情况 患者基本情况：患者，女，66岁，无乙肝或高血压史，体检未见异常，患者无神志不适。 患者于2018年3月8日入院我院肿瘤科。 既往治疗：患者因体检时超声检查发现肝脏占位，于2017年7月转诊至山东省A级医院。入院接受进一步检查，经肝动脉化疗栓塞（ TACE）手术后患者恢复良好。然后在该医院于2017年8月，10月和2017年12月进行了三个附加的TACE周期。患者术后康复，无任何并发症。 辅助检查： 胸部和腹部计算机断层扫描（CT）示：肝癌术后病灶已肝内转移以及双侧肺转移。 患者的丙氨酸转氨酶，天冬氨酸转氨酶，碱性磷酸酶，谷氨酰转肽酶，总胆红素（TBIL），直接胆红素（DBIL），甲胎蛋白（AFP）和碳水化合物抗原199（CA-199）的水平如图所示。1和2。 增强CT示：2018年3月，CT显示肝癌，肝内转移以及双侧肺多处转移； 血液检查示：CA19-9为4270U / ml（正常值：< 37U / ml），AFP为606.1ng/ml（正常值为<25ng/mL）。 病理活检示：右肝肿瘤活检：病理检查显示为腺癌 免疫组化：宽 CK（ + ）：CK7(+);CK19(+);AAT(+);Villin(+);CA19-9(+);CK20(–); CDX2(–);HepPar-1(–);Arg-1(–);GPC-3(–);CEA(–);TTF-1(–);Ki-67（10 ％ – 15 ％ ）。  通过肝活检和免疫组织化学分析诊断为肝内胆管癌。（A）腺癌的病理学指示（苏木精-曙红染色，放大 100 倍）。切片显示 CK19（B）呈阳性染色，而Arg-1（C）和 HepPar-1 呈阴性染色（D）（免疫染色，放大 100 倍）。 最终确诊：晚期肝内胆管癌，伴肝内及双肺多发转移。 二、治疗过程 一．再行TACE治疗：2018.3.9入我院肿瘤科，患者再次进行TACE治疗，在此期间注射了50mg的洛铂，患者在术后康复。 二．术后三个月复发：2018.6.11，患者在科室内突然失去意识，胸腹部CT显示肝部转移以及双侧肺多发转移,ECOG得分为0。 三．微波消融：2018.6.13，患者行微波消融术（MWA） 四．病情再进展：2018.6.25日，肝功能各项指标，及AFP和CA-199水平逐渐升高，并进行了保肝治疗。患者开始出现轻度的皮肤，口腔粘膜和虹膜黄疸以及腹胀，虚弱和食欲下降。由于肿瘤进展，ECOG评分变为2。 五．安罗替尼治疗：2018.7.11日开始，患者开始接受安罗替尼治疗，以21天为一个周期，第1天至第14天每天服用12mg的安罗替尼。 六．病情好转：2个周期的安罗替尼治疗，增强CT显示肺转移和肝脏病变均得到改善.4个周期后进行的CT检查显示病情稳定。各项指标显示也明显降低，患者总体情况得到改善，患者显示了近4个月的无进展生存期，ECOG评分为1。  CT示在用安罗替尼和微波消融治疗之前，胸部和腹部肿块（A 和 D）同时存在。 联合治疗（B，C，E 和 F）后，胸部和腹部的病变大小明显减少。 七．血液检查指标改善：用安洛替尼治疗 1 和 4 个治疗周期后，患者的所有肝功能指标均有不同程度的改善。  用安罗替尼治疗前，患者的 CA199 为 4270 ng / mL，在一个治疗周期后为 2371 ng / mL，在四个治疗周期后为 575.6 ng / mL。  八．患者自主停药，病情恶化：2018年10月上旬，患者自行停止服用安罗替尼，皮肤黏膜和虹膜开始出现黄染。总胆汁酸水平为122.10mmol/L，TBIL，DBIL 和间接胆红素水平分别为342.60、249.39 和 93.21 mmol / L。对患者进行保肝治疗以及除黄治疗之后，继续口服安罗替尼一个周期。复查发现肝内胆管扩张，脾肿大且伴有少量腹水。 九．突发不良反应：2018.10.29日，无任何明显诱因，患者面部，四肢，躯干，口腔黏膜的皮肤出现大量红斑皮疹，患者感受到瘙痒，咳嗽和胸闷。症状在抗过敏治疗之后得到改善。 十．行经皮肝穿刺胆道引流，最终离世：2018.11.2日，进行经皮肝穿刺胆道引流，术后每天抽取胆汁约200mL。2018.12.4日，由于肝衰竭而离世。 十一．不良反应：患者在接受安罗替尼治疗期间主要出现高血压（3级）和手足皮肤反应（HFSR）（3级）。在两个周期的安罗替尼治疗后，开始出现HFSR（3级）。在两个周期时间内，症状逐渐减轻。 高血压通过抗高血压药物得到了很好的控制。没有观察到其他3至4级副作用或其他与治疗相关的毒性。  2 个周期的安罗替尼治疗后手足综合征的表现。（A，B）2 个治疗周期后的表现。（C，D）停药 1 周后的症状。 三、总结 肝内胆管癌（ICC）占所有原发肝癌的10%-15%，是一种罕见的原发性肝癌，目前尚无有效的ICC药物治疗策略。手术是ICC唯一的治疗方法，但有一部分患者由于伴有肝内或远处转移不适合进行根治性手术切除。此外，即使接受手术根治性治疗的患者术后复发率高达60%至90%。另外，由于ICC的分化差，所以放化疗，介入，分子靶向等治疗效果低。 在本文中，我们报道了抗血管生成抑制剂安罗替尼联合微波消融治疗一例肝内胆管癌患者，产生出色的肿瘤反应而没有严重的治疗相关副作用的病例。 该患者初诊时未进行组织病理学检查，接受了多次TACE，没有早期手术切除。入院后，肝癌的原发灶，肝内转移和双侧肺转移均明显进展，进行肝肿瘤活检和MWA。由于肿瘤的快速进展和肝功能丧失，该患者不适合进行全身化学疗法。因此，我们选择了安罗替尼二线靶向治疗。PFS> 3个月，OS> 5个月，效果良好。使用安罗替尼期间，产生一些明显的不良反应，例如高血压和手足综合征，也可以作为反应的预测指标。获益可能与肿瘤的快速进展有关。 从另外一个侧面显示了安罗替尼对多种实体瘤具有良好的疗效和安全性。安洛替尼可能是转移性ICC的可行的一线治疗选择。需要进一步的回顾性和前瞻性试验，以进一步确认anlotinib在ICC临床治疗中的疗效和安全性。 参考文献： Advanced intrahepatic cholangiocarcinoma treated using anlotinib and microwave ablation A case report  |
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