【原】肝癌患者必看，单法治疗不行，试试 TACE联合

经动脉化疗栓塞治疗（TACE）是肝癌重要的局部治疗方式，在肝癌病情无法手术处理时是可选的重要治疗方式，局部控制效果好。同时也有着多种多样的应用群：

①首选临床分期为IIb期、IIIa期肝癌[6]。

②可以手术切除，但由于其它原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术、局部消融治疗的Ib期和IIa期肝癌。

③部分有肝外转移的IIIb期肝癌，预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益者。

④巨块型肝癌患者，肿瘤占整个肝脏的比例＜70%。

⑤门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌。

⑥肝癌破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。

⑦高危因素（包括肿瘤多发、合并肉眼/镜下癌栓、姑息性切除、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者手术切除后，预防性TACE以期早期发现和治疗残癌或复发灶。

⑧肝癌手术切除后复发。

⑨肝癌肝移植术后复发。

⑩肝癌手术前的减瘤治疗，以降低肿瘤分期，为II期手术切除或肝移植创造机会。

但是很多患者由于肿瘤位置或实际操作问题而并未达到很好的临床效果，部分临床专家就逐步在TACE的基础上联合上其他治疗方式，双箭齐发，控制肝癌发展。

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TACE 联合局部消融治疗

局部消融治疗

是通过影像引导对肿瘤定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的治疗手段，具有创伤小、疗效确切的特点。主要包括射频消融（  RFA）、微波消融（ MWA）、冷冻消融（ CSA）、高功率超声聚焦消融（  HIFU）以及无水乙醇注射治疗（  PEI）等。超声、 CT、 DSA 的内 CT、磁共振等均可作为实施消融治疗的影像引导方式。

TACE 联合消融多用于不能手术切除的直径 3~7cm 的单发肿瘤或多发肿瘤[14,128] （证据质量： I，推荐级别： A），效果优于单纯的 TACE 或消融治疗。且经 TACE 治疗后的肝内病灶，更易在消融时显示。若用于单个肿瘤直径≦ 5cm；或肿瘤结节不超过 3 个、最大肿瘤直径≦ 3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移[129~131] （证据质量： I，推荐级别： A），肝功能分级为Child-Pugh A 或 B 级的肝癌病人，可获得根治性的治疗效果。

一

 常见消融手段包括：  

（ 1） RFA：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其操作方便，疗效确切，耗时短。对于病灶直径≦ 3cm 的肝癌患者， RFA 的无瘤生存率略逊于手术切除[129, 132]（证据质量： I，推荐级别：A）。

（ 2） MWA： MWA 消融效率高，可避免 RFA 的“热沉效应”。研究显示MWA 与 RFA 之间无论是在局部疗效和并发症方面，还是生存率方面都无统计学差异[133]（证据质量： I，推荐级别： A），具体消融方式的选择可根据患者状况、肿瘤的大小、位置选择[134]（证据质量： Ⅲ，推荐级别： B）。
（ 3） CSA：与 RFA 和其它热消融技术相比，冷冻消融的特点是通过对肿瘤组织局部进行低温和复温的反复循环从而破坏和杀灭肿瘤。与 RFA 相比，病灶直径≦ 3cm 的肝癌患者， CSA 的 5 年生存率、安全性及有效性无统计学差异。而直径> 3cm 的病灶， CSA 局部肿瘤进展率则显著低于 RFA [135] （证据质量：I，推荐强度： A）。
（ 4） PEI：更适用于直径≦ 3cm 的病灶，局部复发率高于 RFA[136]，但 PEI对直径≦ 2cm 的病灶消融效果确切，远期疗效类似 RFA[137,138]。因其不易造成相邻组织的损伤，特别适用于贴近肝门、胆囊、胃肠道的病灶（证据质量： I，推荐强度： A）。

二

基本技术要点：

（ 1） ①序贯消融：先行 TACE 治疗，术后 1～4 周内加用射频或微波消融。 ②同步消融：在 TACE 治疗时，同时给予射频或微波消融，可以明显提高临床疗效，并减轻肝功能损伤[139]（ 证据质量：Ⅱ，推荐级别： A）。
（ 2） 操作医师必须注意肿瘤与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径及消融范围，在保证安全的前提下，达到足够的安全范围。
（ 3） 根据肿瘤的大小、位置，强调选择适合的影像引导技术（超声或CT）和消融手段（ RFA、 MWA 或 PEI）。
（ 4） 消融范围应力求包括 5mm 的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织
及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。

三

消融术后评估和随访：

常规在消融后一般 1 个月左右，复查肝脏动态增强 CT 或 MRI，或者超声造影，以评价消融效果。

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TACE 联合粒子与放射治疗

一

外放射治疗

外放射治疗常用于大体肿瘤体积（ gross tumor volume， GTV）或伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的 IIIa 期、 IIIb 期肝癌，多属于姑息性放疗， 部分患者通过治疗可使肿瘤降期， 重新获得手术切除机会[140-142] （证据质量：Ⅲ，推荐强度：B）。常用的放疗技术有：调强放疗（IMRT）、三维适形放疗( CRT)、立体定向放疗（  SBRT）及图像引导放疗（ IGRT）。

二

内放射治疗

选择性内放射治疗（ SIRT） 是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括 Y-90 微球[143]、 I-131 单克隆抗体[144]、放射性碘化油[145]、 I-125 粒子植入[146]等，放射性粒子可持续产生低能 X 射线、γ射线或 β
射线，在肿瘤组织内或在受侵犯的门静脉、下腔静脉或胆道内植入放射性粒子，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入[147,148]、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管癌栓。

我国在肝癌 I-125 粒子植入， 特别是在粒子支架的研发及应用上取得了重要的研究成果，特别是在门静脉癌栓、下腔静脉癌栓患者的治疗中取得了显著疗效[108,116,149~152]。

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TACE 联合分子靶向药物治疗

一、索拉非尼（ sorafenib） ： 是一种口服多激酶抑制剂，为目前唯一获得大部分国际指南推荐晚期肝癌的一线分子靶向药物。两项大型国际多中心 III 期临床试验均充分证明了索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存获益[17]（证据质量： I，推荐级别： A）。常规推荐用法为400mgpo Bid，需注意对肝功能监测。腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压等是最常见的副反应（证据质量： I，推荐级别： A），多在治疗开始后的 2-6 周内发生，肝功能 Child A、 B 级的患者优先考虑(证据质量： I，推荐级别： A)。而相对于肝功能 Child B 级， ChildA 级的病人生存获益更明显[153]。大量研究及荟萃分析表明， TACE 联合索拉非尼治疗是安全的， TACE 联合索拉非尼可延缓肿瘤进程[154]（证据质量： I，推荐级别： A），但无显著优势。对早、中期患者中， TACE 联合索拉非尼可改善总体生存率[155]（证据质量： I，推荐级别： A） 。近期，日本 TACTICS 研究发现与单纯 TACE相比， TACE 联合索拉非尼能明显延长患者的无进展生存时间（ PFS） [156]。此外，通过手足皮肤反应应答，联合影像学应答对判断 TACE 联合索拉非尼治疗疗效比单一评价系统更据有优势（ 证据质量： I，推荐级别： A）。

二、 瑞戈非尼（ regorafenib） ： 也是一种口服多激酶抑制剂，可阻断参与血管生成、癌基因和肿瘤微环境的蛋白激酶的活性[157]。在一项 III 期 RESORCE 实验中，对使用索拉非尼后肿块进展或耐受的患者使用瑞戈非尼（口服 160 mg/天，服药 3 周/停药 1 周），与安慰剂组比较，患者生存期有获益[19]。 FDA 和EMA 推荐瑞戈非尼作为索拉非尼耐受、进展，且肝功能 Child-Pugh A 级、状态良好患者的二线治疗方案（证据质量： I，推荐级别： A） 。

三、仑伐替尼（ lenvatinib） ：是一种口服的靶向血管内皮生长因子受体（VEGFR1-3）的多激酶抑制剂[158]， 推荐在 HCC 的一线治疗中使用，适用于肝功能良好（ Child-Pugh A 级）、状态良好、晚期肿瘤、但无门静脉主干侵犯的BCLC-C 期患者或肿瘤进展、不适合进行局部治疗的患者（ 证据质量： I，推荐级别： A） 。

四、 阿帕替尼（ apatinib） ： 是一种新型国产口服小分子抗血管生成制剂，可高度选择性结合并抑制血管内皮细胞生长因子受体-2(VEGFR-2)，从而通过抑制肿瘤血管生成控制肿瘤生长[159,160]。部分研究显示出阿帕替尼在中晚期 HCC的治疗中效果令人鼓舞[161-163]，但仍有待于更深入的研究。

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TACE 联合中医药治疗

以槐耳颗粒为代表的中药制剂如肝复乐、、康莱特、榄香烯等能够部分缓解肝癌症状，提高抵抗力，减轻放化疗不适，改善生活质量[164-169]（ 证据质量：Ⅳ，推荐级别： B）。

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