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出品 | 搜狐健康 作者 | 蒋力 编辑 | 袁月 提到糖尿病的管理和治疗，过去我们经常说的就是要控制血糖。但是自1921年胰岛素问世以来，糖尿病的指南在不断更新，如今糖尿病的治疗已从单纯降糖治疗转向了心肾获益时代。 “随着循证证据的不断累积，糖尿病的治疗理念经历了从强化降糖到个体化控制，再到多因素的管理，一直到现在我们以强调心血管结局为主导的不断变迁，但预防糖尿病并发症的初心没变，高质量降糖的基础没变。”11月14日，北京协和医院内分泌科主任医师肖新华教授在中国医学基金会糖尿病专业委员会2020年学术研讨会上说到。 第一阶段：强化降糖 肖新华教授介绍，上世纪60年代，随着糖尿病的新药的问世，糖尿病患者的生命威胁大大减少，寿命也得到延长，但随之而来的问题是出现了大量的并发症，这些并发症从哪里来，能不能控制？当时有“耶鲁学派”和“哈佛学派”的两种争论。耶鲁学派认为，糖尿病现有的治疗方法已能够进行很好的控制，出现的并发症只是伴发症状，是不可避免的；而哈佛学派则认为，只要我们把血糖控制好，就可以减少糖尿病的并发症。 在美国、英国启动的DCCT研究、UKPDS 33研究结果显示，无论新发的1型糖尿病还是2型糖尿病患者，严格的血糖控制，糖化血红蛋白控制在7%以下后，糖尿病视网膜病变、神经病变等并发症的风险会大大减少。 因此，严格控制血糖这一治疗理念被写进了各国的糖尿病防控指南。 第二阶段：个体目标化 上述研究显示，严格的血糖控制可以明显减少微血管病变，但并没有看到大血管病变的改善，所以人们就想，如果把糖化血红蛋白水平控制的更严，比如6.5%以下，甚至接近正常的6.0%以下，是不是不仅能减少微血管病变，也能改善大血管病变呢？ 为此，2000年后国际上又启动了ADVANCE、ACCORD、VADT等几个大型研究，但结果显示，严格的血糖控制并没有带来心血管的保护效应，甚至还增加了心血管的死亡风险。“对于年龄较大、心血管风险已经很明显，且低血糖风险也比较大的人群而言，如果一味强调强化血糖控制，不仅不会带来好处，还会增加心血管死亡风险。”肖新华教授说。 基于此，国内外指南进行了进一步修订，治疗理念开始强调个体化的治疗原则。 第三阶段：多因素的血糖控制 上述的几项研究表明，单纯的血糖控制，很难带来心血管的获益。这时，丹麦的STENO-2研究给糖尿病治疗理念的转变带来了重要影响。这一研究把160例糖尿病患者分成两组，一组不仅给予患者严格的血糖控制，也对患者的血压、血脂、体重、抗凝治疗等心血管因素进行严格的综合管理，另外一组是常规的治疗，经过长达13年的观察研究发现，多因素的综合管理带来了明显的心血管获益。该研究成果于2008年发表在《新英格兰医学杂志》上。 肖新华教授表示，糖尿病治疗的目的就是要解决心血管疾病的并发症，那么就要控制好影响心血管的多种危险因素。 第四阶段：以心血管结局为主导 目前，糖尿病的治疗理念已不再是过去的完全以患者的血糖控制为中心，而是以患者的心血管结局为主要导向。 2019年8月，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲糖尿病研究协会（EASD）共同发布的糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南指出，二甲双胍在糖尿病治疗中应当作为无冠心病既往史患者的首选。而对于已经出现CVD的糖尿病患者，应当将SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂等有心血管获益的降糖药物作为首选。 肖新华教授表示，目前对心血管事件已有很多有效药物和标准治疗方案，在降糖、降压、降脂、抗凝等方面，都有很好的心血管保护效应。即便是这样，糖尿病患者的心血管手术风险仍会比非糖尿病患者高1.5倍，而且合并有心血管疾病的糖尿病患者，它的预期寿命要比非糖尿病患者少将近6年，如果合并有心梗，那就要少将近12年。所以，心血管疾病仍然是糖尿病患者不容忽视的危险因素。 |
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