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宋本《伤寒论》第318条四逆散辨识 原文：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 吴谦等《医宗金鉴》说：“凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者。……今但四逆而无寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜舒畅其阳，故用四逆散主之。……方名四逆散，与四逆汤均治四肢逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。” 金栋按：四逆散与桂林古本《伤寒杂病论》“柴胡芍药枳实甘草汤方”药物相同而剂型不同，即一为散剂，一为汤剂。而四逆散见于宋本《伤寒论》少阴病篇，柴胡芍药枳实甘草汤方则见于桂林古本《伤寒杂病论》少阳病篇，说：“少阳病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也。柴胡芍药枳实甘草汤主之。”何故？ 实际上对此条“少阴病四逆”，历代注家多有质疑。如 柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注》说：“条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有阙文。今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目。” 汤本求真《皇汉医学》引和田东郭《蕉窗方意解》说：“本论说明证候略而不详，且文章亦不见于正文，恐系后人所附。” 山田正珍《伤寒论集成》说：“此条论之与方，皆出于王叔和，非仲景氏笔也，当削之。钱潢四逆说，可谓卓论矣。王履《溯洄集》‘四逆厥辨’，大非古义，排吒而可也。……钱潢曰：‘详推后加减法……余窃揆之以理，恐未必皆出于仲景。’” 恽铁樵《伤寒论讲义》说：“唯本条原文无有‘少阴病四逆’五字，此外皆或然证，与方不相涉。方中四味，均与少阴无涉，是讹误，不辨自明。” 陆渊雷《伤寒论今释》说：“四逆散……其病盖少阳之类证，绝非少阴。本条云四逆，旧注以为热厥，然热厥又非本方所能开，本方实治后世所谓肝郁之病，亦治腹痛泄利下重。” 余无言《伤寒论新义》说：“此条之错误在文字，而其不可解在用药……原文中有‘其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重’二十字，滥于本文之中，其错误亦与第四十二条小青龙汤证第二三五条小柴胡汤证同，其或有或无之证，属于加减法耳。故后文云，如何如何，加某药，如是则本文少阴病四逆者，四逆散主之，仅十一字耳，以少阴病而至四逆，自有千古不易之温法在，何得用不关痛痒之柴胡枳实等品乎？即将或咳或悸等症状，亦滥入其中，与柴胡枳实等品，亦不相符合。舒驰远谓此证何用四逆散，不通之至。钱潢谓揆之以理，未必出于仲景。柯韵伯谓加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升，何多寡不同若是，不能不疑是叔和之误。恽铁樵谓方中四味，均与少阴无涉，其讹误不辨自明。诸家均如此说，其为作伪可知矣。况仲景《伤寒论》中，均以铢两升定斗量，从无以几分定量者。” 郭生白《伤寒六经求真》说：“此条文首‘少阴病’三字应是少阳病，‘阴’字必是‘阳’字之误。或是因文中有四逆一证而误认少阴病，改阳字为阴字而入少阴篇……历代注家对本条议论较多……不敢承认四逆散为少阳，只吞吐其辞，曲为辩解。这反映了他们对六经病理缺乏一个明确的概念，因而没有一个区分的标准。但他们都一致认为此证与少阴四逆有所不同，所以作出各种臆说。” 经方大师胡希恕先生《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》说：“其实此乃热厥之属，为少阳证……通过实践证明，则本方证的四逆很少见。只若形似大柴胡汤证，胸胁烦满、心下痞结、不呕而不宜攻下者，大多属于本方证。” 然李心机《赵刻宋本伤寒论疏证》则说：“本条、本证冠以‘少阴病’，三字凿凿，因此离开少阴病的所谓解释，必背离仲景原文、原旨，其谬误自不待言。”此说不当！ 临床观察，若以方证对应而言，“本证四逆散的应用指征是‘腹中痛’与‘泄利下重’”（李心机《伤寒论疏证》），或两胁胀痛，气上逆，呕恶纳差等肝郁气滞，肝脾、肝胃不和者，并灵活化裁，则疗效甚佳。验案在此不赘，然若以循证医学、双盲试验之法科学证之，是否甚无谓矣？！ 目前，高校教材新世纪第二版邓中甲主编《方剂学》将四逆散列入“调和肝脾”之“和解剂”，以“透邪解郁，疏肝理脾”，甚妥。 又，康平本《伤寒论》此条为原文（顶格写），非准原文（低一格写）与追文（低二格写），但“四逆”（回逆）二字为小字旁注，“四逆散”作“回逆散”。据诸家考释并桂林古本《伤寒杂病论》、康平本《伤寒论》，此条原文当在少阳病篇，本为少阳病，疑叔和撰次时整理为之，亦有后人追补之文。            |
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