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01 脉有疑似须辨 浮为在表，沉为在里，数脉多热，迟脉多寒，弦紧为实，细微为虚。此为常理，然疑似之中，须当辨别真假，关系非轻，不可不察。如浮虽属表，而阴虚血少、中气亏损者，其脉见浮而无力。是浮不可概作为表证。沉虽属里，而外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，则见沉紧。是沉不可概作为里。数为热，但真热者未必数，而虚损症阴阳俱困，气血失调衰弱，虚甚者数愈益。是数不可概作为热。迟为寒，但外感病初愈，余热未清，脉多迟滑。是迟不可概作寒。弦紧类实，但真阴胃气大亏，阴阳关格等症，脉多豁大弦紧。是弦紧不可概作实证看。微细类虚，但凡痛极气闭，脉络壅滞不通，常见伏匿微细。是伏未必为虚。由此推之，若脉中皆有疑似，皆须详辨。 02 舍脉从证和舍证从脉 一、舍脉从症 脉浮为表，治宜汗解，然亦有宜用下法，仲景云：脉浮而大，心下反坚，有热属脏者，攻之，不宜发汗。脉沉为里，治宜攻下，然亦有宜从汗解，如少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤汗之。脉促为阳盛，当用葛根芩连汤清之。而脉促并见厥冷，则非灸百会穴以通其阳不可，此等促脉，非阳盛之候，应当舍脉以从证。脉迟为寒，当用姜、附温之。若阳明病脉迟不恶寒，身体濈然汗出，则用大承气汤，则迟非阴寒之候。二、舍症从脉 有表证应发汗，是为常法。仲景云：病发热头痛，脉反沉，身体痛，当温之。宜四逆汤。里证用下法，则属常规，如日晡发热，则属阳明，而脉则浮虚，则宜发汗，可用桂枝汤。结胸症具，当与陷胸汤下之。脉浮大者，不可下，当予桂枝人参汤温之。身体疼痛，当以桂枝、麻黄汗之，然尺中脉迟者不可汗，当与小建中汤和之。 03 切脉以有神无神辨吉凶 李东垣曰：“不病之脉，不求其神，神无不在。有病之脉则当求其神之有无。” 脉法曰：“脉中有力，即为有神。” “有力”二字，最当细心体察。如实、紧、弦、牢均系有力，均属病脉，以是知有力者非强硬之谓，是中和之谓也。要有力中不失和缓，柔软中不失有力，方是有神之脉。若其不及，即微弱脱绝之脉也。若其太过，即弦紧真脏之脉也。二者均属无神，皆危兆也。 04 诊脉实践经验点滴 一、热病脉伏，乃火邪内郁 外感热病，邪热内闭，有脉不起者，一手脉伏曰单伏，两手脉伏曰双伏，此非阳证见阴脉，乃火邪内郁，血分郁结，不得发越，阳极似阴之候，必得大汗方解。治法当以凉药透达为主，忌用辛温热药。 二、脉极大而无力，须防阳气浮散于外 临证遇到脉极粗大，重按无力，面色苍白，头部有汗，往往是阳气浮散于外的虚证，此等证候虽有外感，亦忌表散，须当急进纳气固本之方法，以救暴脱（即休克）。 三、脉极微，也有伏匿脉，为邪闭之症 极微之脉，久久寻而得之，加力重按至骨则现坚牢者，六部皆无脉，惟尺后则实数有力，为伏匿脉，不可认作虚寒，是实热邪闭之候。 四、牢脉多主癥瘕肿瘤 牢脉浮按不见，沉按坚硬实大有力触指。牢脉主实证。凡见此脉，其腹多有癥瘕肿瘤。牢脉与革脉不同，牢脉沉坚有根，革脉浮坚无根。牢脉与伏脉不同，伏脉虽重按之亦不可见，必推筋至骨，乃见其形。而牢脉则实大弦长，重按便满指有力。 五、革脉为大虚之脉，主亡血失精 张仲景《金匮要略·血痹虚劳篇》曰：脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。临证实践，革脉形状如按鼓皮，外虽硬而中空，即弦大浮虚，虽大而不洪，有力而不滑。凡见此脉，其面色多苍白，按其腹必软，行动则气促，是外浮内空。再生障碍性贫血最多见此脉，极难治愈。 六、久病倦怠无神，而见缓脉，则是败症 《三指禅脉诀》说缓脉为无病之脉，最佳，诸病见此则无危险。临证实践，常遇久病精神衰弱，胃纳日减，其脉虽见和缓，多致不救。因而，深信《慎柔五书》查丁吾之言，他说凡久病之人，脉大小洪细沉浮弦滑，或寸浮尺沉，或尺浮寸沉，但有病脉反属可治。如久病浮中沉俱见和缓，体倦者决死。实践证明确实可信。 七、暴病发热，脉虽弱，须从外感论治 治病必须详察外感与内伤。暴病发热脉虽弱，而治从外感；久病脉弱，热虽盛而治从内伤。同时兼察舌质与舌苔，外感发热，大多有苔或黄或白，内伤症发热，舌光无苔居多。其舌嫩红、淡红、绛赤，需分辨其血虚、气虚、血热，脉证合参，分辨益明。 八、郁病脉象 大多弦涩凝滞，其来必不能缓，其去必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。细体认之，是无焰之火，是无韵之音，是往来不圆滑，此为郁脉。法当疏之发之。如火在下而以湿草盖之，则闷而不舒，必至烧干而自尽。故疏之发之，使火气透。 九、平人脉缓而迟者多寿，脉忽而数者多夭 虞搏《医学正传》曰：“生成之脉，岂无缓急迟数之殊欤。经曰：性急脉亦急，性缓脉亦缓，大抵脉缓而迟者多寿，脉急而数者多夭。经曰：根于中者命日神机，神去则机息。盖气血者，人身之神也。脉急数者，气血易亏而神机易息，故多夭。脉迟缓者，气血和平而神机难损，故多寿。” 按脉急数多夭，验之临证确然。凡青年男女患劳损而脉大急疾者，证多难治。虞搏所云，急数者气血易亏，迟缓者气血和平，盖全在平日涵养功夫。要做到外动内静，心平气和，使自身气血调和，自然身体健康少病。 十、寡妇处女常见两尺脉滑动滑疾 妊娠脉，以滑动滑疾居多，但寡妇及逾龄未婚处女，其两尺脉滑动滑疾者甚多，此乃情欲不遂所致。《褚氏遗书》曾有论及，凡临证必须细辨，切勿误诊为怀孕。故古人四诊望、闻、问、切，以察脉殿后，是脉有可凭，有不可凭的至理存在，应当通常达变。 十一、脉过旺与过弱，须细心详辨 老年人气血已衰，脉宜衰弱，过旺则病。若脉盛而不躁，健饭如常，此禀受先天特厚，是长寿之征。若脉强而躁疾，则为孤阳。青壮年脉宜充实，若脉弱则多病。青年气血旺盛之年，而见脉弱，是虚弱不足之象。若脉体小而和缓，寸关尺脉相等，此秉质清静有涵养，是无病之征。若脉细而劲急，则为凶兆。执脉辨证是为常，随人变通，灵机变法。肥盛之人，气盛于外，而肌肉仁厚，其脉多洪而沉。瘦小之人，气结于中，肌肉浅薄，其脉多数而浮。饮酒之后，脉必浮洪；远行初至，气血未宁，脉多见疾。 十二、秉体不同，脉有六阳、六阴、反关及无脉之异 六阳脉，是强大有力之脉，而不是坚硬脉，此乃秉体特征，而非病脉；六阴脉，是细微而静，脉来有序，与沉细细微脉不同。凡遇此等脉象，必须从整体考虑，并在平时注意。若初诊遇着脉象强大或细微，必须详细询问病人平日脉象有无特殊。还有反关脉和终身两手无脉的病人，都是素体的脉象，临证均宜细辨。 现在全世界都在关注风湿病，世界卫生组织将2000～2010年定为“骨关节病十年”就是证明。类风湿性关节炎（以下简称“类风关”）是最常见的风湿病之一，病情顽固难治，中医药防治已经有2000多年历史了，积累了极其丰富的经验，疗效好，副作用少，方法简便，目前处于世界先进水平。 我给浙江中医药大学的学生上课，从来不用讲稿，现在我也可以在这里把中医治疗“类风关”的历史大致给你画个轮廓出来。“类风关”属于中医痹症范畴。这个“痹”字最早出现在哪里呢？ 出现在两三千年前的《山海经》里面，《山海经·东山经》记载了38种疾病，其中之一就是这个痹症，但是没有对痹症的具体解释。 详细论述痹症是在2000多年前的《黄帝内经》痹论篇，它开创了研究“类风关”的先河。《黄帝内经》里面对“类风关”病因、病机、症状、治法进行了系统论述，直到今天，这些论述还在指导着“类风关”的中医治疗。 《黄帝内经》上是怎么讲的呢？它说：“邪之所凑，其气必虚”，“风寒湿着而为痹”。 体质不好，遗传基因有问题，导致风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅，结果肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大灼热，这就是痹症。 对于痹症，要采用祛风、散寒、利湿、通痹等方法进行治疗。痹症有行痹、着痹、痛痹之别，有历节、顽痹、鹤膝之名。这个2000年前的论述，与今天西医关于“类风关”的论述惊人地一致。 西医认为，“类风关”起病原因一个是自身免疫功能失调，就是中医讲的“其气必虚”；一个是寒冷、潮湿、疲劳，也就是中医讲的风、寒、湿、热。你看，说来说去差不多的。 接着到了汉代，我们称张仲景为“医圣”，在日本药学界，张仲景是至高无上的。日本厚生省规定，凡是张仲景的方子，不需要批准，就可以直接应用。在中国，我们叫它“经方”，就是可法可传的经典名方。 张仲景在《金匮要略》中全面总结了汉代之前中医治疗“类风关”的经验，从这个时候起，“类风关”不再叫痹症，改叫“历节风”，非常接近现代的描述，就是一节一节关节疼痛。 张仲景创制了很多方子，最有名的有四张方子：“防己黄芪汤”、“桂枝附子汤”、“白术附子汤”、“白芍桂枝汤”。这四张方子现在日本人用得很多，国内医生更不用说了。仲景方组方严谨，配伍得当，可法可传。 张仲景后面是华佗，华佗大家都知道，给曹操看病，外科手术动得好，他对“类风关”有哪些贡献呢？他主要是用针灸。 唐代孙思邈，我们称他为“药王”，他写了一本《千金方》，他认为能救人性命的药方比金子更贵，一张药方比1000两金子更值钱，所以叫《千金方》。 《千金方》创制出“独活寄生汤”，治疗“类风关”效果很好，到目前为止，90％的医生治疗腰腿痛、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、腰椎关节退变性关节炎，都用这张方子加减。 宋朝有个叫严用和的写了一部《济生方》，里面把“类风关”称为“历节风”。得了“类风关”是非常痛的，我们问病人怎么个痛法，病人形容像钻心一样痛。严用和把“类风关”的疼痛具体化了，他形容那种痛就像你整个人正在被老虎撕咬，全身骨头都被老虎咬碎了一样痛。 今年上半年，杭州郊外一位菜农到我这里来看病，他跟我说：“鲁医生，我来的路上敌敌畏都已经买好了，实在是太痛了。”严用和收集了很多方子，其中治疗风湿病的处方不少，他在张仲景的基础上进行了发挥。 到了明朝，绍兴人张景岳做了一件前无古人的事情。他另辟蹊径，一反先法，用温通、温补、温肾的方法治疗“类风关”，也就是用温热的方药治疗寒证，比方说用熟地、萸肉、枸杞子、巴戟等。他这个人很喜欢用熟地，就是感冒、牙痛、关节痛他都用熟地。 因为他喜欢用熟地，后人干脆就叫他张熟地。我是山阴人，与张景岳家只隔了一条小小的莫邪溪。 小时候一天到晚听父亲讲张熟地张熟地的，听得我不要听为止，小伢儿喜欢新鲜的东西，你一天到晚张熟地张熟地，我就不要听。张景岳比较出名的是右归丸，治疗“类风关”有一定的效果，但是后世也有人攻击他。张景岳是绍兴人，他的理论水平高得很，文章也写得好。 清代叶天士是温病大家，温病，就是现在我们说的传染病。人类进入16世纪以后，居住得越来越密集，流动性越来越大，森林被破坏后，老鼠等动物开始与人类混居，这就给传染病提供了温床，人类大规模的流行病暴发就发生在这一时期，所以说是时势造英雄。 温病有四大家：叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英，叶天士与吴鞠通是师生关系。叶天士自己没有写过书，医生一出名哪里还有时间写书啊？连吃饭的时间都没有。 你倒去看看现在我们浙江省有名一点的医生，哪个不是到下午一两点钟以后才吃中饭，双休日根本没有，叶天士的书都是吴鞠通整理出来的。 吴鞠通这个人很精明，老师的方子，他换个名称，就说是他自己的，实际上是叶天士的。毕竟都是温病大家，叶天士的这些书里面有很多是治疗“类风关”的方子。治疗风湿病，历代都有所总结，有所创新，有代表性的就是这些。 到了现代，比较出名的有好几个流派。一个是虫派，就是所有用来治疗“类风关”的中药都是爬虫类，如乌梢蛇、蜈蚣、地龙、天虫、地鳖虫等。 他们认为虫类都具有祛风、搜风的作用，代表人物朱良春是国家级名中医，还健在，江苏人，他有一味中成药叫益肾蠲痹丸，其实是冲剂，里面全部是虫类中药；一个是枝藤派，主要用桑枝、桂枝、海风藤、鸡血藤、忍冬藤、络石藤等中草药。 喜欢用枝藤药的医生不少，但是没有突出的代表人物；一个是酒派，广东那边就比较流行这个。前几年杭州市中医院也弄这个，把蛇浸在白酒里面，我们这里到处可以看到。 不管用什么药，治法遵循的都是2000年前《黄帝内经》中的祛风、利湿、散寒法，一般医生都是这个样子的。 |
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