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范继东，谷松 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847 摘要:《伤寒论》中“阳浮而阴弱”中阴阳的具体指代应为尺脉与寸脉，“阳浮而阴弱”当为“寸浮而尺弱”。阳脉即寸脉，主表主阳;阴脉即尺脉，主里主阴。寸浮而尺弱，为里气不足，邪侵肌表之象，故以桂枝汤养胃生津，同时配合热稀粥以扶正祛邪。张仲景阴阳脉并不是指代病机，而是传承于《难经》的阴阳脉法。阴阳脉法以关为界，关前诊察人体之上与表，关后诊察人体之下与里，并结合阴阳二部的脉象，通过诊察人体之气血状态来判断表里、上下的邪正盛衰，尤其适合指导外感病的诊断及治疗。 关键词:阴阳脉法;“阳浮而阴弱”;尺脉;寸脉;桂枝汤;伤感病;《伤寒论》;《难经》;张仲景 DOI:10． 16368 /j． issn． 1674 － 8999． 2022． 05． 166 中图分类号:Ｒ222． 19 文献标志码:A 文章编号:1674 － 8999(2022)05 － 0905 － 05 脉诊作为中医四诊的重要组成部分，历来为医 家所重视。据统计，医圣张仲景《伤寒杂病论》中， 涉及脉诊的条文占全文三分之一以上，为仲景辨证 施治的重要依据［1］ 。《伤寒杂病论》中脉象的描述 方式较为丰富，其中有以“阴阳”命名者，如《伤寒 论》第 12 条: “太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发; 阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。本条详细地描述了太阳中风证的症状及脉象表现。桂枝汤为“群方之 首”，其类方贯穿《伤寒杂病论》全文，因此本条文为 历代学者研究桂枝汤的重点原文［2］。其中“阳浮而阴弱”作为桂枝汤证的脉象表现，对于桂枝汤的临 床应用具有重要的指导意义。而“阳浮而阴弱”之中所隐藏的“阴阳脉法”更是仲景脉学的重要组成 部分。 1 “阳浮而阴弱”的含义 “阳浮而阴弱”的具体含义，历代医家存在多种 解释。成无己认为: “阳以候卫，阴以候荣。阳脉浮 者，卫中风也; 阴脉弱者，荣气弱也”，提出阴阳指脉 象而言，阳脉主候卫气，阴脉主候荣气，但并未指出 “阴阳”的具体含义［3］。方有执认为: “关前阳，外为 阳，卫亦阳也……关后阴，内为阴，荣亦阴也”，提出 关前为阳，主候卫与外，关后为阴，主候荣与里［4］。 吴谦等人提出: “阴阳指荣卫而言，非指尺寸浮沉 也”，并根据《难经》理论认为，荣卫为心肺所主，其 脉象皆轻取可得，营卫之脉皆在浮位，故称“阳浮”。 而“阴弱”指“荣分之浮较之卫分之浮，则无力而 弱”，故“阳浮而阴弱”［5］ 。《伤寒论语译》认为，阳浮 而阴弱中的阴阳指脉象的轻按与重按，“轻按见浮 脉为卫阳浮盛，重按见弱脉为营阴不足”，其本质仍 为浮沉之意［6］。李克绍认为，“阳浮而阴弱”非指脉 象而言，而是直言病机，为“卫阳外浮，营阴内弱”之 意，杨世权、彭光超、李俊纯等亦持此观点［7］。而新世纪二版《伤寒学》教材则提出了“阳浮而阴弱”既指病机又指脉象，脉象中的阴阳，指浮沉而言［8］。 综上可见，对于“阳浮而阴弱”，有认为指病机而言者，有认为指脉象而言者，亦有认为是以脉象代 指病机者。其中，病机指“卫阳外浮，营阴内弱”，此观点较为一致。而对脉象中的“阴阳”的具体指代 对象则观点不同，大概有“寸尺”“浮沉”“荣卫”三 种观点［9］。 2 阴阳脉的含义 笔者认为，《伤寒杂病论》为仲景个人著作，其理论应具有较高的统一性，不应前后矛盾。关于仲 景脉法中阴阳的含义，各家注解往往于此处通，于彼处则不通。如第 12 条“阳浮而阴弱”的注解，其阴阳的含义于本条经文中尚可自圆其说，但验之于其他经文，则难以解释，或许与仲景本意相违。若阴阳指沉取或浮取而言，那么“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”与“风温为病，脉阴阳俱浮”两条中的 “阴浮”，则应解释为沉取得浮脉，与浮脉的轻取即得相矛盾，于理不通。 《伤寒论·辨脉法》中，已经明确提出“阳脉”与 “阴脉”的概念，并指出了两者的具体内涵。“问曰: 病有洒淅恶寒而复发热者何? 答曰: 阴脉不足，阳往 从之; 阳脉不足，阴往乘之。曰: 何谓阳不足? 答曰: 假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅 恶寒也，曰: 何谓阴不足? 答曰: 假令尺脉弱，名曰阴 不足，阳气下陷入阴中，则发热也。”在本段中，回答 “阳脉不足”和“阴脉不足”的具体含义时，已明确将 “阳脉”与“阴脉”解释为“寸脉”与“尺脉”。可见， 仲景可能将“阴阳”作为“尺脉”与“寸脉”代名词而 应用于脉象描述中。因此，笔者认为“阳浮而阴弱” 当为“寸浮而尺弱”。阳脉即寸脉，主表主阳; 阴脉 即尺脉，主里主阴。寸浮而尺弱，为里气不足，邪侵 肌表之象，故桂枝汤以姜枣养胃生津，同时配合热稀 粥，以扶正祛邪［10］。 而将“阴阳”作“寸尺”解，于其 他条文中亦能解释得通，可以佐证此观点的正确性。 如太阳伤寒证，“脉阴阳俱紧”，为邪气充盛，里气不 虚之象，故以麻黄汤发汗解表; 风温病，“脉阴阳俱 浮”，为邪热炽盛，充斥内外，故寸尺皆表现为浮脉。 3 阴阳脉法溯源 《伤寒杂病论》中将寸口脉分为尺、寸两部，并 以阴阳分类的诊脉方法，笔 者 将 其 称 为“阴 阳 脉 法”。“阴阳脉法”并非仲景首创，而是源出于《黄帝 内经》《难经》。关于阴阳脉法的实质，除了《伤寒杂 病论》原文可以作为其理论依据之外，更可以在《黄 帝内经》《难经》中找到其来源。 《黄帝内经》脉诊为遍诊法，提出了脉诊中“寸” 与“尺”的概念，但《黄帝内经》中的“寸”与“尺”分 别指的是寸口脉与尺 肤，并未将寸口脉分部［11］。 《难经》首次提出“独取寸口”的概念，从诊脉部位 上，将《黄帝内经》遍诊法进行了简化，舍弃了诸多 诊脉部位，保留寸口脉诊。为了使简化后的脉诊方 法仍然能获得较为全面的信息，弥补其他脉诊部位 舍弃之后获取信息的不足，将寸口脉诊细化而分部， 以诊察阴阳、五脏六腑、十二经脉。 其分法有两种: 一种将 寸 口 脉 分 为 寸、关、尺 三 部，一 直 沿 用 至 今［12］; 一种将寸口脉分为二部，寸脉指关前，尺脉指 关后，关为寸脉与尺脉之界限，不占长度。而《难 经》寸口的阴阳二部诊脉法，即为《伤寒论》阴阳脉 法的源头［13］。 《难经》云: “尺寸者，脉之大要会也。从关至尺 是尺内，阴之所治也; 从关至鱼际是寸内，阳之所治 也”，“关之前者，阳之动也……关之后者，阴之动 也”，可见《难经》将寸口脉分为尺寸两部，分别诊察阴阳二气。钱会南将《难经》这种以尺寸分阴阳的 脉诊方法，命名为尺寸阴阳脉法，以寸关尺之关为分 界。关前即寸部，所治为阳; 关后即尺部，所治为阴。 此种脉法不仅是诊察病位阴阳的根据，更重要的是用以诊察阴阳相乘，以及阴阳盛衰等阴阳失调病机。 《难经·五十八难》云: “中风之脉，阳浮而滑，阴濡 而弱; 湿温之脉，阳浮而弱，阴小而急; 伤寒之脉，阴 阳俱盛而紧涩; 热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之 散涩”。钱会南以此段经文为依据，认为按尺寸分 辨阴阳，可以诊断鉴别不同类型的外感热病，为疾病 阴阳病机的辨析提供脉诊资料［14］。 4 《伤寒杂病论》阴阳脉法阐释 仲景继承了《难经》的寸口脉法，并将其应用于 临床实践中。其中，阴阳脉法被广泛地应用于外感 病的诊疗当中。现将仲景《伤寒论》《金匮要略》中 涉及的阴阳脉法原文进行阐释［15］。 4． 1 阴阳脉法在外感病中的应用 4． 1． 1 阳脉涩，阴脉弦 《伤寒论》第 100 条曰: “阳脉涩，阴脉弦”，指寸脉涩滞不利，尺脉弦急，为 气血不足，下焦气机凝滞之象，故“法当腹中急痛”， 小建中汤或小柴胡汤证皆可见此脉象。小建中汤温 中补虚，缓急止痛。患者气血不足，脉道失充，故而 寸脉涩滞，血虚筋脉失养，加之阴寒凝滞腹部，故而 尺脉弦急［16］。而小柴胡汤证为本虚标实之证，人 参、甘草、大枣可补中气之不足; 用大量柴胡，行气之 功殊胜。小柴胡汤的或然证中亦有腹痛之证。仲景 提出小柴胡汤证出现腹痛之时要去黄芩加芍药，以 防黄芩苦寒、凝滞血脉，加芍药和血止痛。中气不 足，加之气机郁滞，无以奉上，可见上部之寸脉涩滞; 腹部气血郁滞，亦可见阴脉之弦。故仲景提出，出现 “阳脉涩、阴脉弦”的脉象之时多见腹痛之症，可先 予小建中汤，若不瘥再予小柴胡汤［17］。 4． 1． 2 脉阴阳俱停 《伤寒论》第 94 条曰: “太阳病未解”，而出现“阴阳俱停”的脉象表现，寸尺脉皆 沉伏不见，仲景认为此为愈战汗而解之象。此时正 邪相争，正气郁极而欲伸，故脉象沉伏似停。“但阳脉微者，先汗出而解”，阳脉即寸脉，主表主阳，此时 阳脉出现微象，为邪气欲从表作汗解，故仲景言，先 汗出而解。“但阴脉微者”，若此时尺脉出现微脉， 尺脉主里主阴，为邪气欲从里而解，故仲景言“下之而解”，提示医者应根据脉象，因势利导［18］。 4． 1． 3 脉阳微……阳脉实 《伤寒论》第 245 条 曰: “脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者为太 过，阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过”。寸脉微 弱，为表虚，以汗出少为顺，若汗出过多则更伤表气， 故为太过; 反之，虽寸脉有力，为邪气伤表，为可汗之 征，但应中病即止，若汗不得法，致汗出过多，仍会损 伤表气，故言“亦为太过”。 4． 1． 4 阳微阴浮 《伤寒论》第 290 条中，少阴中 风，为少阴里阳不足的基础之上，复为风邪伤于肌 表，阳脉微为在表之风邪已衰，阴脉浮为在里之阳气 来复，为病情好转、欲愈之征象。故仲景云: “少阴 中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”。 4． 1． 5 阳微阴涩而长 《伤寒论》第 274 条曰: “太 阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈也”。 脾主四肢肌肉，太阴病脾阳不足，寒湿内生，又因下 利伤津，阴阳两虚，四肢失养，复为风邪所感，与寒湿 相搏，形成了以四肢烦疼为主症的太阴中风证。阳 微为风邪已退，阴涩而长为脉气伸展。寒湿渐衰，正 气来复，故而由涩转长，为向愈之征［19］。 4． 1． 6 脉阴阳俱紧 《伤寒论》第 3 条、第 283 条 皆有“脉阴阳俱紧”，指寸尺脉皆为紧脉，为里气不 虚，寒凝肌表的太阳伤寒证，本不应有汗，故第 283 条言“反汗出”，见汗为反常。此脉反见汗出之证， 为少阴里阳不支，太阳之邪飞渡少阴、阳气外亡之 象，故仲景云: “病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳 也。此属少阴”。 “脉阳浮而阴弱”“脉阴阳俱浮”前文已经论及， 不再赘述。除了《伤寒论·辨脉法》明确提出了阴 阳脉的具体含义之外，在《伤寒论·平脉法》中提到 “寸脉下不至关，为阳绝; 尺脉上不至关，为阴绝”， 也是对尺寸分候阴阳的有力证明。在《伤寒论·伤 寒例》中，也有多处阴阳脉法的应用。如“若脉阴阳 俱盛，重感于寒者，变成温疟……阳脉濡弱，阴脉弦 紧者，更遇温气，变为温疫”，此处与《难经·五十八 难》中“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱”的描述方式 极为相近，可见仲景阴阳脉法与《难经》的承袭关 系。在《伤寒论·伤寒例》中还有“尺寸俱浮者，太 阳受病也……尺寸俱长者，阳明受病也……尺寸俱 弦者，少阳受病也”等论述，与后文《伤寒论·辨太 阳病脉证并治》中的“脉阴阳俱紧”“脉阴阳俱浮”描 述方式如出一辙，可见仲景已广泛地将阴阳脉法用 于外感病中。 4． 2 阴阳脉法在内伤病中的应用 4． 2． 1 脉浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里 该句出自《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》。 此处虽未以阴阳命名，但是，医家前、后指代寸脉及尺脉的观点较为一致。也符合寸口阴阳脉法以寸尺 判断病位的特征。 4． 2． 2 阴阳俱微 该句出自《金匮要略·血痹虚 劳病脉证并治》。“血痹阴阳俱微”，指患血痹病的 患者，寸尺脉皆为微脉，为表里气血皆虚之象，符合 原文所描述尊荣人骨弱肌肤盛的气血不足于内，重 因疲劳汗出所形成的气血不足于外的病理基础。表 里气血皆不足，调摄不慎，感受风邪，继而形成血痹 之证［20］。 4． 2． 3 阳微阴弦 该句出自《金匮要略·胸痹心 痛短气病脉证治》。“阳微阴弦即胸痹而痛”，为胸 痹的主脉。“阳微”指关前寸脉微，为上焦阳气不足 之象; “阴弦”指关后尺脉弦，为下焦阴寒内盛，经脉 凝滞之象。下焦阴寒之气乘虚上泛，凝滞血脉，故而 胸痹而痛。关于阳微阴弦，有学者认为是代指病机。 笔者认为，阳微阴弦是真实的脉象记录，冠心病、心 绞痛患者常常可见此脉，应重视其临床实用价值，不 能单纯的将其当作病机的代名词来看待［21］。 4． 2． 4 阴脉小弱 该句出自《金匮要略·妇人妊 娠病脉证并治》。“妇人得平脉，阴脉小弱”，为妊娠 初期脉象，胎儿赖母体气血以滋养，妊娠之初，胎元 初成，阴血一时不济，里气不足，可出现尺脉细弱之 象。 5 阴阳脉法的后世传承 仲景寸口阴阳二部脉法与《难经》一脉相承，以 关为界，关前之寸脉以候阳，关后之尺脉以候阴。此 处之阳与阴指的不是阳气与阴气，而是表和上、里和 下，并通过阳脉与阴脉的虚实等信息，诊察表里正邪 之盛衰，以指导辨证、治疗及判断预后。其后，王叔 和《脉经》将寸口脉的阴阳分部与脉象的阴阳分类 相结合，描述了相应的症状表现，如“寸口脉浮大而 疾者，名曰阳中之阳，病苦烦满，身热，头痛，腹中热; 尺脉滑而浮大者，名曰阴中之阳，病苦小腹痛满，不 能溺，溺即阴中痛，大便亦然”［22］。 后世医家，如明代医家李时珍在《濒湖脉学· 四言举要》中说到“初持脉时，合仰其掌，掌后高骨， 是谓关上。关前为阳，关后为阴，阳寸阴尺，先后推 寻”，也对阴阳脉法进行了记载。清代医家雷少逸， 对阴阳脉法有所传承和运用，其在《时病论》中云: “阳脉浮滑有力者，乃温邪窜入肺经也，宜用辛凉解 表法加连翘、象贝治之……阴脉不浮而滑，温邪已陷 于里也，宜以清凉透邪法加葛根、黄芩治之”，以阴 阳脉法判断冬温病温邪侵袭的部位，并提出了相应 的治法。阳脉浮滑，邪在肺经，病偏于表，故以连翘 等辛凉解表; 阴脉不浮而滑，为邪热内陷，故在辛凉 透邪的基础之上，加葛根、黄芩以升透、清解在里之 热邪［23］。 现代医家李士懋等也对寸口阴阳脉法进 行了整理和应用，在其临床实践中发挥了重要指导 作用［24］ 。《李士懋教授论阴阳脉诊》一书中，对阴阳 脉法进行了阐释，并收录了运用阴阳脉法的临床案 例，再一次证明了阴阳脉法的临床可行性。 6 小结 张仲景《伤寒杂病论》中的“阴阳脉”并不是病 机术语的代名词，而是阴阳脉法的真实脉象记录，此 脉法传承自《难经》，对中医学的影响一直延续至 今，仍然有其临床实用价值。对于《伤寒杂病论》中 所涉及的阴阳脉法原文，不可单纯的作为病机描述 来理解，而忽视其实用性。寸口阴阳脉法，将寸口脉 以关为界，关前诊察人体之上与表，关后诊察人体之 下与里，并结合阴阳二部的脉象，通过诊察人体之气 血状态来判断表里、上下的邪正盛衰，尤其适合指导 外感病的诊断及治疗。外感病具有由表及里、由上 至下、由实转虚的变化规律，所以寸口脉的阴阳脉法 尤其适合外感病的诊治，同时对内伤杂病的治疗也 有非常重要的指导意义，仲景在《金匮要略》中已有 应用先例。所以，无论是从对仲景原文的理解，还是 对当今的临床实用价值，阴阳脉法都具有重要的研 究价值。 参考文献: 1］罗伟生，康毅，杨成宁． 仲景脉诊方法辨识概要［J］． 光明中医， 2015，30( 11) : 2282 － 2284． LUO W S，KANG Y，YANG C N． Summary of Zhongjing's pulse diagnosis method identification［J］． Guangming J Chin Med，2015，30 ( 11) : 2282 － 2284． ［2］贾春华． 中医病因病机理论的追问: 以《伤寒论》太阳中风证及桂 枝汤为案例［J］． 北京中医药大学学报，2020，43( 7) : 553 － 556． JIA C H． Questioning etiology and pathogenesis theory of traditional Chinese medicine: taking Taiyang wind － stroke pattern and Guizhi Decoction in Shanghan Lun as an example［J］． J Beijing Univ Tradit Chin Med，2020，43( 7) : 553 － 556． ［3］成无己． 注解伤寒论［M］． 北京: 中国医药科技出版社，2011: 12． CHENG W J． Annotation of Treatise on Febrile Diseases［M］． Beijing: China Medical Science and Technology Press，2011: 12． ［4］方有执． 伤寒论条辨［M］． 北京: 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