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腰腿酸痛案（一） 【原文】 迟某，男，50岁。其病为腰酸，两足酸痛，恶寒怕冷，行路则觉两腿发沉。切其脉沉缓无力，视其舌硕大，苔则白滑。 【研读】 从医案中看出，患者的主要症状为腰腿酸痛，并伴有恶寒怕冷、两腿发沉。《伤寒论》和《金匮要略》中涉及腰腿痛、恶寒的有太阳病证及少阴病证。太阳病证的腰腿痛、恶寒以脉浮为主，少阴病证的腰腿痛、恶寒以脉沉为主，结合患者脉象来看，患者为脉沉缓无力，说明此腰腿痛、恶寒与太阳无关，属病在少阴。 病在少阴的腰腿疼痛、两腿发沉有两种方证： 1.真武汤证。《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”汤方：茯苓三两，芍药三两，生姜三两（切），白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 2.甘姜苓术汤证。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”汤方：甘草二两，白术二两，干姜四两，茯苓四两。以上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 以上这两个方证各有各的特点：真武汤证为病在少阴肾气不足，水邪泛滥，其特点为腹痛、小便不利、下利、四肢沉重疼痛，其治疗以温补肾气，利水为主；甘姜苓术汤证为病在少阴肾气为外来的冷湿之气所伤，为肾着之病，还没有伤到少阴肾脏本身，其特点为腰以下冷痛、身体重、腹重、小便自利、饮食如故，其治疗为健脾气以祛冷湿。 结合患者舌硕大、苔白滑、无小便不利、无下利的症状特点，患者的腰腿痛、两腿发沉应为肾着之病，为甘姜苓术汤证。 这里需要注意的是，如果患者腰腿酸痛、两腿无力且少腹拘急，则为八味肾气丸证。八味肾气丸证为病在少阴肾水不足，为虚劳之病，其特点为腰痛、少腹拘急、小便不利，其治疗以温补肾水为主。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”八味肾气丸方：干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、丹皮、茯苓各三两，桂枝、附子（炮）各一两。上八味末之，炼蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。 我们看看医案中的医生如何辨证施治。 【原文】 沉为阴脉，属少阴阳气虚也；缓为湿脉，属太阴脾阳不振也。本证为《金匮》所述肾着之病，为疏：茯苓30克，白术15克，干姜14克，炙甘草10克。此方服至第十二剂，则两足变热，恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之症皆愈。 【研读】 医案中医生开出的也是甘姜苓术汤。 以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》 风湿痹证案（二） 【原文】 田某妻，年三十余。某年9月，患风湿痹证，右手关节疼痛发麻，自觉骨间灼热，但又见寒生畏。病已十余日，曾服四逆汤加白术秦归等剂，未效，疼痛忽轻忽重，固着肩肘，痛甚不休。 【研读】 从医案中看出，患者为风湿痹证，其主要症状为右手关节疼痛发麻，自觉骨间灼热，但又畏寒。曾服用四逆汤加白术秦归等无效，疼痛忽轻忽重，固着肩肘，痛甚不休。 风湿痹证在《伤寒论》中有三个方证涉及：桂枝附子汤证、桂枝附子汤去桂加白术汤证、甘草附子汤证。第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”桂枝附子汤证与桂枝附子汤去桂加白术汤证的区别在于：前者无大便硬，而后者有大便硬；前者的风湿痹证为风湿相搏之风大于湿，风寒偏重；后者的风湿痹证为风湿相搏之湿大于风，寒湿偏重。第175条：“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”甘草附子汤证与前二者不同，其主要表现为骨节烦疼，掣痛不得屈伸，为风湿相搏之风寒湿俱重；而桂枝附子汤证主要表现为身体疼烦，不能自转侧，为风湿相搏之风寒偏重；桂枝附子汤去桂加白术汤证主要表现为身体疼烦，不能自转侧，大便硬，小便自利，为风湿相搏之寒湿偏重。 这样看来，三个方证的风湿痹证均以寒为主。然风湿痹证也有以热为主的，比如《金匮要略·痉湿暍病脉证》中提到的麻黄杏仁薏苡甘草汤证：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”结合患者畏寒、右手关节疼痛且固着肩肘，痛甚不休的症状特点来看，与甘草附子汤证相符，当用甘草附子汤。 这里需要注意的是，如果患者无关节疼痛，只是半边身体或肢体麻木，则又是表之血痹了，当用黄芪五物汤；如果患者的脉象为微细欲绝，且四肢厥冷，则又是厥阴之血寒了，应用当归四逆汤。 【原文】 余审其病情，查其方药，此乃风寒湿邪杂合而至，阻遏经脉，阳不足以运行通利关节，不通则痛。虽应用姜附之辛温以化散寒湿，然杂以归术之壅补滋腻，犹如闭门捉寇，遂使邪气难化。因照前方去归、术，加入桂枝、细辛、茯苓治之，一剂显效，二剂霍然。附片60克，干姜15克，桂枝24克，细辛5克，茯苓24克，甘草10克。 【研读】 以上看出，虽然辨证患者的不适也为风寒湿邪所为，却用的不是甘草附子汤。之所以曾用四逆汤加白术、当归无效，是因为四逆汤本为回阳救逆之方，治疗重在扶阳、扶正气，而甘草附子汤却是温阳驱邪之方，治疗重在驱赶风寒湿邪外出。二者的治疗方向完全不同。 以上医案原文选自《吴佩衡医案》 右足拘急案（三） 【原文】 挚友张君挚甫客居海上，雇有年老女佣一人，方来自原籍浙江黄岩，未越半月，而病已七日矣。其病右足拘急，不能行，行则勉强以跟着地，足尖上向，如躄者然。夜则呼痛达旦，阖家为之勿寐。右足踝骨处又因乘轮擦伤，溃烂不能收口。老媪早年尝有所谓疯气之疾，缠绵三年方愈，自惧此番复发，后顾堪虞，嗒然若丧，哭求归里。挚甫怜之，亟来请诊。 【研读】 从这个医案中看出，患者目前有两组主要症状：①右足拘急不能行，夜则疼痛加重。②右足踝骨处受伤，溃烂不能收口。 先看第一组症状：右足拘急不能行，夜则疼痛加重。《伤寒论》及《金匮要略》共有三个条文涉及肢体拘急，说明了四肢拘急由不同原因引起，分别为桂枝加附子汤证、芍药甘草汤证、大承气汤证。 1.桂枝加附子汤证，《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此条文说明桂枝加附子汤证的四肢微急由发汗后伤了少阴肾气，失去其固表的功用而致，所以治疗当振奋肾气以固表。此四肢微急，病在肾气不足以固表，其表现必伴有出汗不止，恶风，小便难等症。 2.芍药甘草汤证，《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”此条文详细阐述了芍药甘草汤证的脚挛急的由来，病本已入里生热，反用桂枝汤攻其表，大伤里之阴阳，治疗时先用干姜甘草汤复其里之阳气，若是阳气回复了，再用芍药甘草汤以通里之阴，里之阴得通，则脚即伸；若出现胃气不和，谵语的情况，说明胃有燥热，可以用调胃承气汤；若转发其汗，复加烧针致四肢厥逆者，则应用四逆汤了。此脚挛急，病在里之阴不通，这里的里之阴不通指的是里之血脉运行不畅，因里之血脉运行不畅引起脚挛急。 3.大承气汤证，《金匮要略·痉湿暍病脉证》曰：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必断齿，可与大承气汤。”此条文说明大承气汤证的脚挛急为胃肠燥热，引起津液极度不足所致，所以用大承气汤攻其燥热。其脚挛急病在胃肠津液极度不足。 这样看来，肢体拘急主要病在三个方面：气不足；血不运；水不足。 再结合患者的症状来看，其右足拘急若是伴有怕冷，汗出不止，小便难等症，则是桂枝加附子汤证；若是伴有心烦，则是芍药甘草汤证；若是伴有口噤（嘴张不开），卧不着席（无法安稳的躺在床上），断齿等症，则是大承气汤证了。 再看第二组症状：右足踝骨处受伤，溃烂不能收口。此症可以考虑用一些外治的方法处理，比如用乳香、没药、黄芪、白术、黄连、大黄等打磨成粉或做成药膏涂在伤口上。 我们看看此医案中的医生是如何辨证施治的。 【原文】 余细察之，右胫之皮色较左胫略青，乃疏上方（芍药甘草汤方）。方成，挚甫以为异，亲为煎煮。汤成。老媪不肯服。曰：服之无济也，吾年前之恙略同于此，三年而后已，今安有一药而瘥者？强而后进。翌日复诊，媪右足已能全部着地，惟溃烂处反觉疼痛。余即就原方加生甘草二钱，使成六钱，炙乳没（乳香、没药）各八分，外用阳和膏及海浮散贴之。又翌日访之，老媪料理杂务，行走如健时。及见余，欢颜可掬，察之，右胫青色略减，溃处亦不痛矣。挚甫率之，长揖共谢。曰：君之方诚神方也，值廉而功捷。余逊辞曰：我不能受君谢，君当致谢于吾师，吾师尝用此而得效也。然吾师将亦曰：我不能受君谢，君当致谢于仲师。仲师曰：作芍药甘草汤与之，其脚即伸也。挚甫略知医，曰：有是哉！执此观之，今人以本汤为小方，不屑一用之者，非也。或姑信而用之，而药量欠重，不效如故，致用而失望者，亦未达一间也。然则究竟芍药之功用为如何？吾友吴君凝轩曰：芍药能活静脉之血，故凡青筋暴露，皮肉挛急者，用之无不效。善哉，一语破千古之奥谜，酸收云乎哉？芍药能令足部之静脉血上行，使青筋隐退，步履如旧者，此芍药甘草汤中芍药之功也。患桂枝汤证者服桂枝汤后，其动脉血既畅流于外，使无芍药助之内返，岂非成表实里虚之局，此桂枝汤中芍药之功也。虽有自下达上，自表返里之异，其属于静脉一也。 抑芍药甘草汤不仅能治脚挛急，凡因跌打损伤，或睡眠姿势不正，因而腰背有筋牵强者，本汤治之同效。余亲验者屡，盖其属于静脉瘀滞一也。缘动脉之血由心脏放射于外，其力属原动而强，故少阻塞。静脉之血由外内归于心脏，其力近反动而较弱，故多迟滞。迟滞甚者，名曰血痹，亦曰恶血。故《本经》谓芍药治血痹，《别录》谓芍药散恶血。可知千百年前之古语，悉合千百年后之新说，谁谓古人之言陈腐乎？ 【研读】 以上详细描述了三件事，一为辨证的过程，二为治病的过程，三为芍药甘草汤治疗的范围。 辨证的过程。其仔细观察了患者的腿，右胫之皮色较左胫略青，于是开了芍药甘草汤。此为其屡次治疗的经验而来，可见，青色也提示血脉运行不畅。 治病的过程。起初这位患者不相信如此简单的两味药能治好折磨了她很久的疾病，后来被逼服用，结果第二天脚就能着地了，唯有外伤部位仍然疼痛。于是又在原方的基础上加大了甘草的量，并且又开了外用的药膏，很快就好了。 芍药甘草汤治疗的范围：芍药能活静脉之血，故凡青筋暴露、皮肉挛急者，用之无不效。芍药能令足部之静脉血上行，使青筋隐退，步履如旧，此芍药甘草汤中芍药之功也。芍药甘草汤不仅能治脚挛急，凡因跌打损伤，或睡眠姿势不正，而腰背有筋牵强者，本汤治之同效。这些都是古人宝贵的经验，值得我们学习借鉴！ 以上医案原文选自《经方实验录》 降价好书推荐： |
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