熊继柏(1942-),男,湖南石门县人,国医大师。国家级名中医,湖南中医药大学教授,研究生导师,广州中医药大学博士生导师,香港浸会大学荣誉教授,湖南中医药大学第一附属医院特聘中医学术顾问。历任湖南中医药大学内经教研室主任,中医经典古籍教研室主任,学术委员会委员,并任中国中医学会内经专业委员会委员,内经教学委员会委员。 十三岁习医,十六岁行医,从事中医临床五十余年,从事中医高等教育三十多年。通晓中医经典,谙熟方药,临证善于辨证施治,因证选方,因方用药,是国内外著名的中医专家。善治各种内科杂病、妇科、儿科病证,以及各种疑难杂证。 治急暴鼻衄病人(肾病尿毒症并发鼻腔黏膜破裂大出血,危急病症)
衄血除了鼻衄以外还有齿衄,就是牙齿出血。这个牙齿出血,要么病在胃,要么病在肾。因为齿龈属于胃,但是齿龈既为胃之络,而齿又为骨之余。牙齿和齿龈这个地方既与胃相关,又与肾相关,它的经脉是连属的。属于肾的是阴虚火旺,属于胃的是胃火太旺。如果是属于胃火,出现的齿衄,兼见齿龈肿痛,或口臭便秘,舌苔黄,脉滑数,一般要用清胃散,或者加减玉女煎。如果是肾阴虚,阴虚火旺的,兼见口渴夜甚,齿牙松动,舌红,脉细数,要用滋水清肝饮,大补阴丸,或者茜根散。这是属于中医内科学里面的知识,其他的我就不讲了。
这个病人有个特点,就是虚实夹杂的危候,他所出现的虚,应该是危候;实,也是危候。第一,这个虚,因严重失血已经造成血脱。为什么已经造成血脱呢?他本来就患有肾炎尿毒症,有贫血的前提;又由于一个星期鼻衄大出血,失血过多,所以脉芤舌淡,面色淡黄,这个严重的失血、血脱,是有生命危险的,所以这个“虚”是有危险的。
《金匮要略》指出:“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”此病人肾衰竭是痼疾,暴衄是卒病。其肾衰竭在缓,暴衄在急,故必先治其暴衄,而后治其肾衰竭。此乃急则治标,缓则治本之大法。 治发热、喘促、胸腔积液病人(病毒性肺炎并胸腔积液,危重病症) 【诊疗经过】
这是个急症,也是个重症。病人心情很差,我给他把脉时他说:“我没搞头了,我知道。”病人舌苔黄腻,脉滑数。用个什么方呢?用个宣白承气汤加小陷胸汤合瓜蒌椒目汤。这个病的焦点在哪儿?它的焦点是痰热阻塞胸肺:痰热阻塞,一个是火热,一个是痰浊,阻塞了胸肺。并且胸腔有水饮,医院已经发现有胸腔积液,西医帮我们发现的,而且病人足肿啊,这不有水吗?我们准确地讲就是痰饮夹热阻塞胸肺,也可以讲痰热阻塞胸肺,兼水饮停聚。这个病的焦点,首先要解决痰热,然后要化水,用宣白承气汤合小陷胸汤就是解决痰热的;用瓜蒌椒目汤就是解决胸腔的停水。所以3个方合用,药就比较多一点,宣白承气汤,杏仁、瓜蒌、生石膏、生大黄,这就是4味药;小陷胸汤,黄连、法夏,这瓜蒌是重复的,合前面就是6味药;瓜蒌椒目汤,瓜蒌已经用了,还有椒目、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、车前子、葶苈子、桑白皮。给这个病人的处方开了十几味药,有所谓双管齐下,我这是三管齐下。哪三管呢?第一,泄肺火;第二,化痰浊;第三,利水饮。这三管齐下,开10付药。把这个病人送走以后,他的领导来问我:“还有没有救?”我说:“应该有救。”他说:“听到你这句话我就放心了。”我说:“还不至于死,应该有救。”10付药吃完,这个病人到我门诊部去了,自己走去的,此后到门诊部又去了2次。一次开半个月的药,40天之后,彻底好了。
(1)中医辨治喘促以虚实为纲 关于这个病例,有几点启示:一个启示,中医治喘促,有一个基本的辨治大纲,就是虚实两纲。我们中医啊,不论是内科医生、妇科医生、儿科医生,还是外科、皮肤科医生,临证治病,都要做到心中有数。什么是心中有数呢?就是对于每一个病症,都要掌握它的基本规律,并且要掌握它的基本辨证治疗大纲。对于喘促证无非就是两种:一种虚证,一种实证,这是我们首先必须心中有数的。喘促的实证,有属于风寒的,有属于痰饮的,有属于火热的,这是最常见的3种。喘促的虚证,有肺虚,有肾虚,这不很清楚了吗?作为中医,首先在脑子里面就掌握喘促证分5种,2大类。不论是什么喘促,不论是病毒性肺炎,还是腺病毒肺炎,或合胞病毒肺炎,或是大叶性肺炎,中医都要辨证施治。或属于火,或属于痰浊,或属于外寒,或属于水饮,痰饮里面还有属于热的和属于寒的,对于这些,我们心中有数就好办了。虚证的表现特点:动一动就气喘,说话语不接续,呼吸又困难。虚证要么是肾虚,要么是肺虚,各有各的特点,也要心中有数。如果医生心中没数,这病人一来就蒙了,还有什么办法呢?只有做到心中有数,辨证才能准确,治疗也才能准确。 (2)中医诊病要善于借用西医现代诊疗手段 中医并不排斥西医,个别西医讲中医的坏话,那是个别西医无知;如果我们个别中医也讲西医的坏话,那也只能说是无知。中医不仅不能排斥西医,而且要善于借用他们的诊疗手段。我不是个西医,我是个纯中医呀,但是我经常借用西医现代的诊疗手段,他们的检验结果你要看呀。比如那个病人胸腔积液,是B超或CT看出来的,不是我看出来的。他的那个CT一照,病人胸部、腹部或脑部有水就给照出来了,不需要我去分析推测呀。当然我也可以察觉,但我要仔细观察分析呀。中医讲悬饮,“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》)但我要好久才发现得了,要通过症状观察、分析、推测,才能够推测他是否有悬饮。西医的仪器一检测就晓得他有没有水,那比我们快多了,这就借助了现代的先进手段啊。那我们为什么不借用呢?所以中西医结合,它是结合的先进手段。我们作为中医结合西医的什么?就是要结合它们的先进手段,帮助我们的诊断。而治疗那是我们自己的事,他的诊断结果出来以后,我们还要通过辨证分析。发现病人胸腔有积液又怎么样,胸腔有积液我们用十枣汤迅猛逐水行不行?不行。这个病人是痰热,可不能见到悬饮就用十枣汤啦。我们借用西医的诊疗手段,临床时作为参考,然后辨明病证,因证施治,这才是正确的路子。 (3)关于瓜蒌椒目汤、宣白承气汤和小陷胸汤 宣白承气汤出自吴鞠通的《温病条辨》。吴鞠通讲“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之”。喘促不宁,就是喘促很厉害;痰涎壅滞,痰很多;右寸实大,即右手寸部脉象诊候肺气,脉象右寸实大意味着什么?肺火特别重。肺部有火热,痰涎壅滞就是痰呀,那不就是痰热壅肺吗?痰热壅肺用宣白承气汤。宣白,白者肺也,不就是宣肺吗?承气,为什么要用承气汤里的大黄呢?肺与大肠相表里,肺热要通过大肠把它泻下去,称为“表里同治”。但这一定是在没有表证的情况下,如果是在有表证的情况下,我们不能用宣白承气汤,要用什么呢?要用麻杏石甘汤。这个病人没有表证了,他已经病了1个月了,哪有什么表证症状呢?所以要通过大肠来清泄他的火热,用宣白承气汤,实际上是既清肺热,又泻大肠。这是第一个方。
(4)学好中医须在掌握理论知识的前提下努力实践 我还想讲一点,我们要当一个好中医,要学成一个好中医,也可以讲我们这个学科,你要学好,必须掌握两方面的知识。一个方面的知识是理论知识,这个理论知识,其实就是书本知识。另一个方面的知识就是实践知识,我想其他的学科也应该是这样。但是作为中医学科,它是一个实践性很强的学科,它离不开实践,所以我们学中医既要有书本知识,更要有实践知识,二者是缺一不可的。比如说我前面讲卫气营血辨证法则,我刚才讲喘证的辨治大纲,我刚才又讲这些汤方,这不都是书本知识吗?但是这些书本知识,你如果不去临证实践,即使你看到这个病以后,你也辨不了;另外,你看到这个方以后你选不上,你说是不是?所以这实践知识是非常重要的。因此我一贯倡导,中医一定要注重临床,必须立足临床,就是这么一个道理。中医的知识源于这么两个方面,理论与实践要紧密结合,这一点我们是必须倡导的。 好书推荐: |
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