毛红梅,孙大力,谭月英 徐鹏远,普春丽 昆明医科大学第二附属医院 目的:探讨改良盲法穿刺技术在经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管中的效果和可行性。 方法:将我科需要PICC置管的70例患者随机分为经B超引导穿刺组和改良盲法穿刺组,每组各35例。记录两组患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、穿刺点位置、上臂臂围、置管时间、静脉炎发生率、皮下淤血率等资料。 结果:改良盲法穿刺组在一次穿刺成功率、一次置管成功率、穿刺点位置、静脉炎发生率、皮下淤血率与经B超引导穿刺组差异无统计学意义(P﹥0.05)。改良盲法穿刺组置管时间明显短于经B超引导穿刺组(P<0.001)。上臂臂围与改良盲法穿刺组一次成功率呈负相关(-0.475,P=0.004)。 结论:改良盲法穿刺技术在PICC置管成功率较高,且不增加并发症和置管时间。 通讯作者:徐鹏远(pyxu778@sina.com.cn) 通讯作者:普春丽(2869171419@qq.com) 原文参见:肠外与肠内营养. 2017;24(3):171-173. 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置管,使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法,为患者提供一条安全、有效的化疗、静脉用药和高浓度营养物质的途径【1-2】。华盛顿医学中心护士在超声引导下采用改良塞丁格技术对患者进行PICC穿刺,使PICC的成功率从65%提高至91%【3】。但B超引导的穿刺受超声设备等因素的影响,特别是在基层医院难以普及。为了探讨更便捷的PICC穿刺技术,我们设计在非B超引导下改良盲穿技术,并观察该技术进行PICC穿刺置管的优势和可行性。 1 资料和方法 1.1 一般资料:本研究采用随机对照设计,研究方案经我院伦理委员会审核通过。于2015年6月至2016年2月期间,纳入我院符合标准的拟行PICC置管患者70例,随机(随机数字法)分为改良盲法穿刺组和经B超引导穿刺组,每组各35例。纳入标准:患者年龄>18周岁,有进行PICC置管指征,能与研究人员进行有效沟通,愿意参加本研究者。排除标准:严重的血液系统疾病,不愿参加本研究者。 1.2 穿刺方法 1.2.1 经B超引导穿刺组:患者取平卧位,上臂外展与躯干成90度。于肘上四横指以上利用B超定位选择贵要静脉,确定穿刺点标记,测量置管长度和上臂臂围。常规消毒、铺巾、物品准备。B超再次由标记点定位,根据患者血管深度选择20G或21G的B超引导套件选取合适导针器,固定探头根据血管影像进针,见回血缓缓滴出后送入导丝,退出穿刺针。将已备抽好的利多卡因沿穿刺点局部浸润麻醉,按压10~15s,持破皮刀片压于导丝上方平行破皮,置管鞘沿导丝方向送入血管,将扩张器与导丝缓慢平行退出,留置管鞘在静脉内,压紧管鞘前端血管,并用拇指堵住鞘管口,防止大量血液外流。经置管鞘置入PICC导管至预测长度,B超检测确认导管未进入颈内静脉,抽回血退导管内导丝,严禁边退边缠绕导丝,因缠绕可引起导丝旋转致导管内壁破损,剪管连接接头,最后抽回血,用脉冲法封管后固定。 1.2.2 改良盲法穿刺组:无B超设备和引导套件,增加消毒止血带1根,其用物与对照组相同。本组取两根止血带分别在距穿刺点8~10cm两端捆扎,血管充分充盈后在肘上2~4横指选择穿刺点标记。患者的体位和消毒铺巾操作均同对照组。穿刺时选用赛丁格套件内绿头针21G(8号)而不是盲穿所采用的14~16G(16号)的粗针头,针的选择与B超引导使用的针相同。用左手食指尖探及血管,右手持针缓缓刺入,有突破感时停顿3s,观察有无血液滴出,见到回血后置入导丝,其余过程与对照组相同。拍摄胸部X线正位片,以判断PICC尖端的位置。尖端位于上腔静脉中下1/3处,靠近与右心房的交界处,即第三肋前下缘为PICC位置正常。 1.3 观察内容:记录两组患者穿刺点的位置选择、上臂臂围对穿刺的影响、一次穿刺成功率和一次置管成功率等。观察患者术后并发症,静脉炎发生率和置管过程中疼痛反应等,采用数字评定量表(NRS)【4】。 1.4 统计学方法:采用SPSS22.0进行统计学分析。计量资料经单样本K-S拟合优度检验确定正态性,正态分布数据由x±s表示。非正态分布变量则用中位数(四分位距:IQR)表示。采用独立样本t检验分析正态分布数值变量,非正态分布变量的数值用威尔科克森符号秩次检验。计数资料用%表示,用卡方检验或费希尔检验分析。上臂臂围与穿刺成功率相关性采用斯皮尔曼相关分析。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。 2 结果 2.1 临床资料:70例患者均顺利完成本研究,无中途退出和失访者。两组患者的性别、年龄、疾病类型、凝血功能等均无显著性差异(P>0.05),具有可比性,见表1。 表1 两组患者的一般资料(n=35) 2.2 PICC置管操作和并发症:改良盲法穿刺组穿刺操作时间明显短于经B超引导穿刺组,两组间比较差异有显著性统计学意义(P<0.01)。两组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、穿刺位点、上臂臂围、置管深度、置管后穿刺点出血或皮下淤血、静脉炎的发生率和术后疼痛评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。 2.3 上臂臂围与穿刺成功率的相关性:全部患者和改良盲法穿刺组上臂臂围与穿刺成功率呈负相关,差异有显著性统计学意义(P<0.05),见表3。 表2 两组患者PICC置管操作情况和并发症(n=35) 与改良盲法穿刺组比,*P<0.01 表3 两组患者上臂臂围与穿刺成功率的相关性分析 3 讨论 本研究在无超声引导情况下,改良盲法穿刺技术明显提高了一次穿刺成功率(91.4%)和一次置管成功率(91.4%),与超声引导下的PICC的一次穿刺成功率(97.0%)和一次置管成功率(97.0%)接近。较Robinson等【6】报道的盲穿法PICC的60%~75%的成功率明显提高。这与以下原因有关:(1)传统PICC盲穿法多选用肘部或肘下条件好的静脉【7】,或肉眼可见的肘正中静脉进行穿刺。而我们选用肘部以上2~4横指的贵要或肱静脉,缩短进入血管的路径长度,易固定,可减少患者肘弯曲引起导管打折。(2)多数研究未报道止血带应用方法【8】,或传统的单止血带阻断静脉方法【9】。而我们采用的是双止血带阻断静脉血管方法,使肘上贵要静脉和肱静脉充盈更为明显,可以触及。(3)传统PICC盲穿法多采用较粗的穿刺针(成人14~16G),而我们选用的赛丁格套件内绿头针21G(8号),与B超引导使用的针相同。选择细针不仅可提高穿刺成功率,避免粗针对血管直接损伤或形成血肿,而且还可减轻穿刺引起的疼痛。 改良盲法穿刺技术突出的特点是采用两根止血带让血管足够充盈,特别是对本组以胰腺炎和胆管癌患者为主的患者其血管条件欠佳,传统盲法穿刺难度较大,而改良盲法穿刺技术在一定程度上克服了上述困难。在本研究中,经B超引导穿刺组有1例患者穿刺失败,考虑为患者手臂皮下脂肪过少,使导针器过于倾斜导致穿刺针滑脱。改良盲法穿刺组有3例穿刺未成功,与患者上臂臂围较粗(均>30cm),皮下脂肪厚度影响对血管触觉感有关。因此,我们对上臂臂围和一次穿刺成功率的相关性进行了分析,结果发现在改良盲法穿刺组中,上臂臂围与一次穿刺成功率呈负相关。 本研究结果发现,改良盲法穿刺与超声引导下PICC相比,穿刺后出血和静脉炎的发生率等并发症无明显区别。除特殊患者外,改良盲法穿刺技术实现不借助B超也可完成肘上外周深静脉置管。穿刺针的选择和B超引导使用针完全相同,这些措施的改良都不同程度地提高了穿刺成功后置管率,同时避免了静脉损伤,降低了并发症的发生率。改良盲法穿刺组中出现2例出血,考虑患者为肝功能不全,使肝合成凝血因子和清除活化凝血因子的能力均降低有关【10】。1例患者出现穿刺点不断渗液,为该患者严重低蛋白血症诱发水肿渗液,因此,对严重低蛋白血症或梗阻性黄疸、肝功能异常的患者,留置PICC穿刺时更应警惕发生并发症。 参考文献
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