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2020年 月 日
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姓名
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性别
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年龄
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婚否
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电话
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住址
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主诉
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西医诊断
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病史
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体温
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°C
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血压
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/ mmHg
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心率
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次/分
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呼吸
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次/分
|
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刻
诊
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寒
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恶寒 畏寒 夏天怕冷
睡眠时双足不暖
手足冷
|
热
|
发热下午为甚 五心烦热 怕热 不怕热
寒热往来
|
|
汗出
|
汗出活动尤甚 汗出不止 不易出汗 无汗 睡时汗出
但头汗出 手足汗出 半身汗出 阵发汗出
|
口渴
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口中和 口渴 饮水多 但不欲饮水 饮水多而不解渴
饮水多反而更渴 喜冷饮 喜热饮
|
|
口味
|
口苦时有早有夜有总有 吃东西苦
反酸
烧心
|
口感
|
干 平夜晨 流涎 咽痒 咽干 咽部异物感 咽痛
|
|
睡眠
|
不眠差不好一般定点醒梦多较好偏多嗜睡但欲寐
|
食欲
|
不能食 不振一般 旺盛老饿
恶心呕吐 喜热 喜凉
|
|
疼痛
部位
|
头顶 侧 额 后 颈 肩 背 腰 胸部 左肋
右肋 大腹 小腹 四肢关节手指端 浑身痛 头疼欲裂
|
疼痛
性质
|
胀痛 刺痛 冷痛
灼痛 隐痛
绞痛 重痛 空痛
酸痛 固定痛 走窜痛
|
|
大便
|
1次/日 3天一次
下利 稀溏
先干后稀 偏干如算盘子 排解迅速 粘腻 肛门灼热 肠鸣 腹胀
|
小便
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次数 清淡 色黄 褐 血尿 不畅
无夜起小便 夜起二次以上 涩痛或余沥不尽 失禁 遗尿
尿急味重
|
|
情志
|
心烦 心中懊恼 冲动易怒 抑郁 爱叹息则舒
|
体能
|
易疲劳 困倦乏力 动则气喘 喜坐或躺
|
|
胸胁
|
胀满 苦满 胸闷气短 气上冲胸 呃逆 嗳气 噎嗝 心下抽搐
|
月经
|
提前 推后 先后不定 量少 多 淋漓不尽 色淡红
鲜红 污黯 紫黑 血块 经前胸胁胀痛 小腹胀痛
|
|
精神
|
喜忘 眩晕（起则晕 旋转 头重如裹 眩冒）
|
乳腺
|
肿胀 包快 结节
|
|
浮肿
|
头面部 眼睑 下肢 足部
|
咳喘
|
干咳 清痰 白痰 黄痰 哮喘 呼吸喘憋 不能平卧
|
|
四肢
|
活动不利 无力 静脉曲张 肿胀 痉挛 抽搐
关节肿大 半身不遂 指端疼痛
|
孔窍
|
口唇起泡 牙疼 牙龈肿 眼干 鼻干 口角鼻子生疮 清涕 黄涕 喷嚏 耳鸣 口腔溃疡
|
|
他证
|
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神态
|
神采奕奕 萎靡不振 双目有神 无神
|
皮肤
|
黄染 干燥 湿润 干枯 苔藓 紫癜 瘀斑
|
|
面部
|
红润 苍白 侮暗 痤疮 褐斑 口眼歪斜
|
眼睑
|
苍白 淡红 红润
|
|
口唇
|
红润 淡白 紫黑
|
体型
|
身体消瘦
正常 肥胖
|
|
他证
|
|
|
舌诊
|
舌体
|
正常
瘦小
胖大或满口有齿痕
|
舌质
|
正常 淡
红
青紫
绛红
尖红
边红 瘀点
|
|
舌苔
|
薄 厚 无 花剥 白 黄 黑 滑 燥
腻
|
舌底
|
静脉迂曲 扩张 瘀斑
|
|
脉诊
|
左：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微
紧 缓 长 短 弦 结 散 细 促
|
|
右：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微
紧 缓 长 短 弦 结 散 细 促
|
|
他证
|
|
|
腹诊
|
心下
|
柔软抵抗 压痛 跳动 凉
|
胁下
|
左右 抵抗 压痛
|
脐周
|
上下左右 压痛
跳动
|
|
少腹
|
左右压痛包块
凉
|
大腹
|
软 稍软
正常 膨隆 饱满 抵抗
|
两乳
|
左右
触痛 包块 结节
|
|
他证
|
|
|
辨证
|
|
|
方剂
|
|
|
处方
|
|
|
|
|
|
|
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注：阳性体征用红色或其他颜色标记。2020年 月 日
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姓名
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性别
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婚否
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电话
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住址
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主诉
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西医诊断
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病史
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体温
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°C
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血压
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/ mmHg
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心率
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次/分
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呼吸
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次/分
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刻
诊
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寒
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恶寒 畏寒 夏天怕冷
睡眠时双足不暖
手足冷
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热
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发热下午为甚 五心烦热 怕热 不怕热
寒热往来
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汗出
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汗出活动尤甚 汗出不止 不易出汗 无汗 睡时汗出
但头汗出 手足汗出 半身汗出 阵发汗出
|
口渴
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口中和 口渴 饮水多 但不欲饮水 饮水多而不解渴
饮水多反而更渴 喜冷饮 喜热饮
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口味
|
口苦时有早有夜有总有 吃东西苦
反酸
烧心
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口感
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干 平夜晨 流涎 咽痒 咽干 咽部异物感 咽痛
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睡眠
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不眠差不好一般定点醒梦多较好偏多嗜睡但欲寐
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食欲
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不能食 不振一般 旺盛老饿
恶心呕吐 喜热 喜凉
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疼痛
部位
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头顶 侧 额 后 颈 肩 背 腰 胸部 左肋
右肋 大腹 小腹 四肢关节手指端 浑身痛 头疼欲裂
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疼痛
性质
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胀痛 刺痛 冷痛
灼痛 隐痛
绞痛 重痛 空痛
酸痛 固定痛 走窜痛
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大便
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1次/日 3天一次
下利 稀溏
先干后稀 偏干如算盘子 排解迅速 粘腻 肛门灼热 肠鸣 腹胀
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小便
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次数 清淡 色黄 褐 血尿 不畅
无夜起小便 夜起二次以上 涩痛或余沥不尽 失禁 遗尿
尿急味重
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情志
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心烦 心中懊恼 冲动易怒 抑郁 爱叹息则舒
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体能
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易疲劳 困倦乏力 动则气喘 喜坐或躺
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胸胁
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胀满 苦满 胸闷气短 气上冲胸 呃逆 嗳气 噎嗝 心下抽搐
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月经
|
提前 推后 先后不定 量少 多 淋漓不尽 色淡红
鲜红 污黯 紫黑 血块 经前胸胁胀痛 小腹胀痛
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精神
|
喜忘 眩晕（起则晕 旋转 头重如裹 眩冒）
|
乳腺
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肿胀 包快 结节
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浮肿
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头面部 眼睑 下肢 足部
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咳喘
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干咳 清痰 白痰 黄痰 哮喘 呼吸喘憋 不能平卧
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四肢
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活动不利 无力 静脉曲张 肿胀 痉挛 抽搐
关节肿大 半身不遂 指端疼痛
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孔窍
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口唇起泡 牙疼 牙龈肿 眼干 鼻干 口角鼻子生疮 清涕 黄涕 喷嚏 耳鸣 口腔溃疡
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他证
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神态
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神采奕奕 萎靡不振 双目有神 无神
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皮肤
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黄染 干燥 湿润 干枯 苔藓 紫癜 瘀斑
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面部
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红润 苍白 侮暗 痤疮 褐斑 口眼歪斜
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眼睑
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苍白 淡红 红润
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口唇
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红润 淡白 紫黑
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体型
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身体消瘦
正常 肥胖
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他证
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舌诊
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舌体
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正常
瘦小
胖大或满口有齿痕
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舌质
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正常 淡
红
青紫
绛红
尖红
边红 瘀点
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舌苔
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薄 厚 无 花剥 白 黄 黑 滑 燥
腻
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舌底
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静脉迂曲 扩张 瘀斑
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脉诊
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左：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微
紧 缓 长 短 弦 结 散 细 促
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右：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微
紧 缓 长 短 弦 结 散 细 促
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他证
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腹诊
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心下
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柔软抵抗 压痛 跳动 凉
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胁下
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左右 抵抗 压痛
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脐周
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上下左右 压痛
跳动
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少腹
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左右压痛包块
凉
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大腹
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软 稍软
正常 膨隆 饱满 抵抗
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两乳
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左右
触痛 包块 结节
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他证
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辨证
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方剂
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处方
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注：阳性体征用红色或其他颜色标记。
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