郭振球教授治疗心衰经验

饶吉星大夫 2020-11-29

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中医无“心力衰竭”或“心功能不全”的病名全称，但有心衰的记载。《素问·逆调论》写到“若心气虚衰，可见喘息持续不已”“夫不得卧，卧则喘者是水气之客也”。汉代张仲景提出了与心衰有关的“支饮”与“心水”。支饮表现“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”；心水表现为“身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，并在伤寒论创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等。《圣济总录·心脏门》中提出了“心衰”一词，“心衰则健忘，心热则多汗，不足胸腹肋下与腰背隐痛，惊悸恍惚，少颜色、舌体强”。《医参》“主脉，爪甲色不华，则心衰矣。”近年来，对心衰病因病机的认识已基本趋于一致，即为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、水停、痰饮。标本俱病，虚实夹杂，是心衰的病理特点。

一、对病因病机的认识

郭维琴教授[1]认为本病总的病机为气虚血瘀阳虚水泛病位涉及心、肺、脾、肾。气虚：心、肺气虚，血脉运行不畅，则见心悸、气短自汗、唇舌爪甲紫暗、胁下有积块。阳虚：为心、脾、肾阳虚。心阳虚，胸阳不展，则血脉瘀阻；脾肾阳虚，水饮内停，且寒饮易乘虚上泛，则见心悸，上泛于肺则喘不得卧，咳吐白色泡沫痰，水饮外溢则水肿，甚则鼓胀，四末欠温根据患者身体素质的不同，临床也可兼见阴虚，血虚者，故临床分型时也有气阴两虚，气血两虚型。

董燕平［2］教授认为无论何种心脏病引起的心力衰竭，均始于心气虚而渐致心阳亦虚，心之气阳虚是心力衰竭的始动机制。心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或瘀滞形成瘀血。或气阳两虚水液失于温化输布，留聚体内形成水饮。当瘀血与水饮行成后，更加戕害心气心阳，使之更虚，病情愈加严重，终至形成本虚而标实的心力衰竭。

陈慈煦［3］教授认为风湿性心力衰竭的病因病机是风寒湿邪由心脉传入心，心阳受损，火衰则脾阳亏虚，脾虚不能制水，水气横溢而成水肿，脾虚不能滋生肺金，则肺气虚，气虚不能化津而成水，水气射肺则为咳为喘，水气凌心则悸。病久则心血不足，气血两虚，心阴亦亏，心火独亢，灼烁肺金，则为咳血，气虚不摄血，亦可咳血。

李介鸣周仲瑛［4］等认为“阴阳两虚，心脉瘀滞”是充血性心力衰竭的基本病机，且尤以心阳（气）亏虚、心脏鼓动减弱、营运无力为其病理变化的主要方面。因虚致瘀是充血性心力衰竭的病理特点，气虚血滞是导致体内水液潴留的始动因素，气血阴阳之虚与瘀血、水饮之实的标本虚实之间，表现为因果错杂的转化关系。

程丑夫等［5］认为心阳气虚是本病发病之本，水饮泛滥是其标，强调阳虚水泛是其病机关键。心衰以阳气亏虚为本，瘀血、水湿为标，治疗宜益气温阳、活血利水，其中益气温阳是治疗心衰的基本原则，应贯穿于治疗的全过程，而活血、利水仅为治标之法。

二、治疗方法

郭教授[1]认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要病机，故治法总以益气活血、温阳利水为基础，基本方：党参15g、生黄芪20g、泽兰15g、车前子15-30g、猪苓15-30g、茯苓15-30g、葶苈子15g、丹参20g、红花10g，若见咳嗽喘息不得卧者,酌加紫苏子、白果、炙麻黄等药,若见阳虚明显,畏寒肢冷者,可酌加菟丝子、补骨脂、仙茅温补肾阳之品，或酌加桂枝，但桂枝久服，易出现咽干口燥之象，故久服者当佐麦冬以避免温燥，若见有阴虚表现者，则加麦冬、五味子、女贞子等在心衰的中药治疗中，郭教授首先强调应重用益气药，同时注重温阳药，活血药，利水药，理气药养心阴敛心气药的应用。

对心功能不全的治疗栗锦迁教授[6]强调益气、温阳。认为:一则心气虚、心阳虚是主要病机;二则患者多为久病之人且年事已高 ,故以心气虚、心阳虚的证候如动则汗出、气喘 ,形寒肢冷 ,脉虚、缓、细弱无力最为常见。在用药上益气常以黄芪、人参为主 ,以参芪之甘温既能大补元气 ,又能升提阳气 ,使心气得充 ,心阳得复。在使用人参、黄芪峻补心之阳气的同时往往要佐以麦门冬、五味子、当归 ,既补久病而致的心之阴亏血耗 ,又能收敛耗散之气。对心气虚而自汗者 ,使用黄芪时强调:应宗补阳还五汤中重用黄芪之义 ,常用量多为 50～90 g。临床上只要辨证为心气虚即可长期应用 ,曾有一患者以此量服数月之久未见不良反应。但对于病证偏热、面黑形实而瘦者 ,当慎用以防壅滞。人参、党参都能补气但性味有别 ,人参甘温 ,党参甘平 ,人参大补元气 ,党参补脾肺之气 ,人参偏于刚燥 ,党参则无刚燥之弊 ,故在临床应用时气虚明显者应用人参补虚扶正 ,若气虚轻证则可用党参以鼓舞清阳 ,振奋中气。对大汗淋漓 ,四肢厥冷 ,尿少水肿 ,夜半病甚者 ,栗师主张以大辛大热之附子力挽心肾之阳。具体运用上一要强调认证准确 ,特别强调要依据下肢厥冷的程度(如过趾、过踝、过膝) 来决定附子的用量 ,少则10 g ,多则30～50 g。二要用得早 ,栗师据“少阴证 ,脉沉者急温之”的“急”字强调一定在心阳虚症状刚刚出现时(如足趾凉) ,就要及时用附子以力挽虚衰之阳气。当四肢逆冷、精神萎靡等证好转 ,阳气渐复之后则停用附子 ,以防大热伤阴 ,而用淫羊藿、菟丝子等性温之品 ,以取“少火生气”之义。三要久煎 ,只要煎法得当(煎 1 h 以上) ,附子燥烈之气必当大减 ,尽可放心用之。栗师在使用附子时往往与山茱萸、麦门冬同用 ,既防附子辛温燥烈之性 ,又寓“补阳者 ,必于阴中求阳 ,阳得阴助而生化无穷”之义。对于证见自汗、恶风、心悸、胸闷、脉虚缓无力 ,心阳不足之轻者 ,栗师多以桂枝甘草汤治疗 ,认为桂枝辛甘性温入心而助阳 ,其助阳而不燥 ,补营血而不寒 ,既能温通心阳又能活血行瘀 ,既能利水消肿又能平悸降冲。在具体使用时对心功能不全且舌淡而润或有瘀斑、瘀点 ,苔白而薄者最为适宜 ,对背部自觉寒凉者也宜用之。总之心阳虚之轻者以桂枝为宜 ,其重者以附子为主 ,轻重不同 ,用药不一。心主血脉是指心之阳气能推动血脉的运行,一旦心气不足不能推动血的运行则为瘀血。若心阳不足、寒凝血脉也可形成瘀血。血不利则又可为水、为饮、为痰,故对心功能不全而见瘀血证者活血化瘀是常用治法,应贯彻始终。但在使用时一要注意气滞可以血瘀,气虚也可以血瘀,两者虚实各异,治法上或理气活血、或益气活血,用药应有不同。二要注意由于久病体虚,用活血药时应据不同情况而选不同之药。如血虚明显者当以和血为主,可用三七、当归、丹参之属;若瘀血较重则应以活血之红花、赤芍为主;重者则应以破瘀之水蛭、桃仁、虻虫为先。三要注意病性之寒温,一般而言心功能不全者病性多以虚寒为主,用药宜温,如当归、丹参、红花之辛、甘、温,既能活血,又能温阳,而对少数属热者则应以凉性活血药为主,如牡丹皮、大黄炭。四要注意以中医瘀血理论为指导,虽然现代医学血流变学的检查方法为中医瘀血证提供了客观依据,但在临证时不应以血液流变学的指标左右血瘀证的辨证,临床上只要舌有瘀斑、瘀点,不论血流变指标正常与否都应属中医瘀血证,活血化瘀药自当用之。

在心功能不全的治疗中 ,栗师强调:完整的辨证往往能够全面把握病情 ,抓住每一个患者的病证特点 ,真正做到个体化治疗 ,才能显著提高临床疗效。心功能不全的病机虽以心气虚、心阳虚为主 ,但气滞、血瘀、痰阻、水停等邪实之证也不可忽视 , 若口干心烦、失眠、自汗盗汗、舌红少苔者则为气阴两伤 ,当以生脉散主之;若见口唇紫绀、舌有瘀斑、心胸刺痛者则为血脉瘀阻 ,当以血府逐瘀汤主之;若下肢水肿、畏寒肢冷、阳虚水泛者可用温阳利水之真武汤;若咳痰黄稠、胸膈痞满、尿少面黄、苔腻者可选用清肺化痰汤 ,以清热化痰降气平喘;但益气温阳、活血化瘀必须贯彻始终。对心功能不全的治疗栗师主张师古而不泥古 ,对《伤寒论》中的桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、小陷胸汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、炙甘草汤、四逆汤、真武汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸等经方一定要认真学习 ,领会其实质。对这些经方提示的或温或补、或利或泻等治疗大法要认真领会和吸取。同时也应注意吸取现代研究成果 ,如益气温阳之附子、桂枝、红参能增强心脏的泵血功能 ,而葶苈子、泽泻、赤芍、丹参等活血利水之品能减轻心脏的负荷 ,这些成果可供治疗时参考。对于现代医学关于慢性心功能不全的新理论、新观点也要予以重视。目前认为心脏神经内分泌的过度激活和心肌重塑可导致心衰进一步加重 ,如何用中药抑制神经内分泌的毒性作用、逆转心肌重塑是今后临床中需要关注的问题。总之栗师反复强调临证应以中医辨证论治为主 ,以药证相符为宜。