华山康复丨“肩周炎”“肩袖损伤”傻傻分不清楚？快来看看！

系列科普栏目

“肩周炎”“肩袖损伤”傻傻分不清楚？本期科普文章由华山医院康复医学科周憬元治疗师带来“肩周炎、肩袖损伤的评定和康复方案”介绍。

1、什么是肩周炎？

肩周炎通常指冻结肩，又称疼痛性关节挛缩症或粘连性关节囊炎，是肩关节周围炎症中的常见类型。肩周炎患者往往存在肩部疼痛和活动范围减小。由于50岁左右的人群易发此病，所以又称为“五十肩”。该病具有自愈倾向，随病程发展至一定阶段，炎症可逐渐消退但活动仍无法完全恢复。患者虽然疼痛得到缓解，但这并不等于完全康复，主要原因还是在于肩关节活动度的受限。

目前对于冻结肩的原因尚无明确结论，有研究认为与自身免疫反应相关，也可能与内分泌失调相关。对于患有颈椎病、糖尿病和偏瘫的患者，肩周炎的发病率往往偏高。

图1  肩关节示意图

肩周炎分期包括三期：急性期（凝结期）、慢性期（冻结期）、康复期（解冻期）。急性期患者表现为肩前外侧疼痛及后伸时有束缚感。慢性期患者以持续性疼痛为主，夜间加重且影响睡眠，主动与被动活动度均受限明显。随病程发展，慢性期患者将逐渐进入解冻期，该过程可持续7~12个月。解冻期患者炎症逐渐消退，活动度缓慢增加但无法与发病前相当。由于肩周炎具有疼痛及活动度受限的症状，患者日常生活能力将受较大影响。长期肩周炎患者可出现肌萎缩。

2、什么是肩袖损伤？

肩袖损伤通俗的理解就是肩袖受伤了。“肩袖”指的是肩袖肌群，包括了冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。因为外伤而发生损伤或肌肉自身发生退行性变时肌腱发生水肿和炎性病变，严重者可产生撕裂。肩袖损伤表现与冻结肩相似，以肩部疼痛、活动度受限为主要特征，部分患者会伴随肌力减退。该病多发于中老年人群，发病率随年龄上升而上升。大部分患者自述无外伤史，其主要病因与退行性变、血供、撞击等因素相关。一般患者疼痛位于肩关节前侧和外侧，主动活动时加重但被动活动时无明显受限。病程较长者可出现冈上肌和（或）冈下肌萎缩。

图2  肩袖肌群示意图

肩袖损伤的原因除了因外伤或肌腱退行性变引起外，还存在因异常活动姿势而导致的损伤。肩关节并不只是一个关节，它是由4个关节组合而成的一个整体。我们将这个整体称为“肩关节复合体”，它包括了肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节和盂肱关节。

当我们的肩往外抬时，整个肩关节的活动满足一定的规律，我们将这个规律称为“肩肱节律”。肩肱节律通常是指手臂外展时肱骨与肩胛骨之间的运动关系（表1）。

表1  肩肱节律

当控制肩胛骨的相关肌肉在外展时出现协调障碍往往会引起肩关节活动异常。如肩外展时肩胛骨旋转不充分会引起肩峰下间隙变窄。此时，肌肉协调的异常易造成肱骨外展时对冈上肌肌腱的撞击，从而引起肩袖损伤。换句话说，肩胛骨因为肌肉发力不佳而活动变少，导致了留给冈上肌肌腱的空间也少了。这时候手臂外展就相对于正常状态更容易发生碰撞，从而使肌腱受伤。

有研究发现，肩袖肌群激活顺序的改变对动态情况下肩峰下间隙变窄具有影响。此外，在肩关节的活动中，肩袖肌群并不是独立被激活。肩关节的运动还包括了其他附着于肩胛骨与胸壁和肱骨之间的肌肉。因此，肌肉失衡是肩袖损伤患者在康复方案中需要考虑的一个方面。治疗师在进行训练时应避免单一从“肩”看待问题，应从整体出发纠正姿势。

图3  肩肱节律示意图

3、对肩周炎及肩袖损伤患者的评估

“无评估不康复”，当需要物理治疗跟进的时候，必须做出精细准确的评估，因为不同阶段的肩周炎也好、肩袖损伤也好，治疗都是有差别的，如果不进行精准的评估，即使是使用了正确的治疗技术也可能会得到无效甚至是有害的结果。

对肩周炎以及肩袖损伤患者，经过临床影像学及体征检查明确其诊断后，通常采用的康复评估包括VAS疼痛评估、不同方向主动活动度（AROM）与被动活动度（PROM）测量以及徒手肌力测试（MMT）等。此外，还有针对肩袖损伤专业治疗师会用一些专项量表进行定量描述。这些量表包括美国肩与肘协会评分系统（ASES）、西安大略肩袖疾病评分指数（WORC），上肢功能障碍评定量表（DASH）、美国加州大学肩关节评分系统（UCLA）等。

图4  VAS疼痛评估尺

临床中对于肩袖损伤患者受损肌腱的判断可通过表格所示检查进行初步判断（表2）。如果在按医生指示下做这些动作时，出现了阳性结果，那么相关肌肉损伤的可能性就比较大。当然金标准还是磁共振或者肌骨超声的结果，因为有些患者在急性期或者亚急性期疼痛激惹的情况下可能都是阳性体征，更有慢病期的患者由于没有正确的治疗和处理而两病共存，这时候有些年轻的医生和治疗师都傻傻分不清楚了。

表2  肩袖损伤患者部分体格检查内容

4、康复方案

对于肩周炎以及肩袖损伤患者通常采用的治疗方案包括药物治疗、物理因子治疗、手法和运动疗法，甚至是手术治疗。期间各阶段自我保护和避免形形色色的不良刺激非常重要。专业的问题还是建议大家咨询您的康复医师和物理治疗师。需要用药吗？是否适合保守治疗？需要天天来医院排队做理疗吗？做哪些物理因子治疗更好？需要治疗师给我治疗、教我运动吗？在家里我可以做什么？不可以做什么？......

问题有很多，这里我们挑一些重点和大家分享一下，关于用药、手术以及治疗师的手法这里就省略了，因为涉及到的方面很多且要具体问题具体分析，一知半解反而徒增焦虑，这些问题交给专业的人士就行了。（特别推崇张文宏主任的这个主张）

这里就说说我们用的物理因子治疗设备，因为经常会被患者问道“XX厂家说你们医院有XX治疗仪，用的效果可好了，我买了，为什么还不好啊？”

（1）我们常用的镇痛消炎的物理因子治疗设备

1）低强度激光：对组织产生刺激、光化作用，可改善血液循环，加快代谢产物和致痛物质的排出，抑制疼痛；可提高白细胞吞噬能力，增强免疫功能；增强组织代谢和生物合成，加速组织修复。

图5  半导体激光治疗

2）超声波：加强组织血液循环，提高细胞通透性，改善组织营养，促进水肿消除；提高结缔组织弹性，使胶原纤维分解、瘢痕组织变细而松软，松解黏连；低强度或脉冲式超声波可刺激组织的生物合成和再生修复。

图6  超声波治疗

3）红外线：辐射机体产生温热效应。人体表层组织产热后通过热传导或血液传送达深层组织使温度升高，血管扩张，血流加速，从而促进水肿吸收和炎症消散。近红外可达皮下组织，远红外只达表皮。

图7  红外线治疗

4）低、中频电疗法：通过电流达到镇痛，改善局部组织血液循环作用。中频电疗还具有软化瘢痕、松解黏连，促进炎症吸收的效果。 

图8  低频电疗法

图9  中频电疗法

5）高频电疗法：通过温热效应和非温热效应作用于人体产生不同治疗效果。通过使毛细血管、小动脉扩张，通透性改变，从而促进循环，炎症和病理产物清除加速；减轻组织缺血缺氧和水肿、清除致痛物质而减轻疼痛；成纤维细胞增殖，肉芽和结缔组织生长加快，组织修复愈合加速。

图10  高频电疗法

6）磁疗：改善血流、促进疼痛物质清除、激活内分泌素和微量元素；通过感应产生微弱电流，改变细胞膜电位影响神经兴奋性。 

特别提醒：勿信各类推销。各类家用理疗设备用来保健没问题，用作治疗嘛基本不靠谱，用不对方法更害人，在家做理疗前建议您还是问问您的物理治疗师，如何做？做什么部位？多长时间一次？做多少疗程？要注意些什么？明白了这些才能更好的利用好家用治疗仪治疗您的疾病，避免来医院的麻烦。“让专业的人做专业的事”。当然这里更要提醒您，这个病还需要您科学的运动起来，光靠这些设备被动的治疗效果可能并不如人意。这里就跟大家分享一下居家运动的锻炼方法。

肩周炎的居家康复方法我们前期“尔康”医生教过您“比心操”了，这里就专门讲讲肩袖损伤后保守治疗或者术后的居家运动方法。

1）增加关节活动度：方法可以参考前期肩周炎的内容，就是一定记得在无痛范围。可借助棍棒、弹力带等器械进行被动、主动或主动辅助练习，逐步在无痛训练的前提下加大关节活动范围，并达到全关节活动范围。特别建议在日常生活活动中做一些力所能及的家务，使用患肢参与，利于放松和协调。

图11  棍棒辅助训练

2）增强肌力：主要加强冈上肌、三角肌和肱二头肌等在无痛可活动范围内的抗阻训练，强调高重复、低负荷和循序渐进的原则，这时弹力带、相对固定不易移动的物体都可以是您居家训练的设备。如（图5）借助您家的墙，将患手慢慢往上爬，在相对舒适的位置固定，然后开始推墙，使上肢肌肉紧张（6-10秒，不引起疼痛为度），然后放松，重复完成，根据您的训练反应可以从10次开始逐渐增加次数和训练时间；您也可以脚踩弹力带做肩关节外展的肌力训练，要求同前，在做这些训练的时候，最好都能保证在正常的姿势下完成，而不要耸着肩弯着身子（有条件可以对着穿衣镜做）。

图12  外旋抗阻肌力训练

3）肩部的协调性训练：在患者的肩部活动度和肌力都恢复较好的情况下，更需要对患者进行必要的协调性和生活动作训练。特别是要分析出工作和日常生活中常做的肩、颈及上肢的动作中异常姿势，指导纠正，引导尽可能的在正确的姿势下工作和生活，避免再度损伤。小到行走、吃饭、洗漱及办公，患侧上肢摆放或固定的位置都应该有所注意。对于喜欢的运动鼓励坚持但也必须纠正运动中的不正确体位、肌肉收缩方式......最后还是那句话，具体还是要咨询您的物理治疗师。

图13  爬墙牵伸训练