有没有一种疼痛能引起人们的共鸣? 我想,那种痛,大概来自于口腔溃疡。 超过一半的人群,会在一生中经历这种疾病。 而在中国,每5个人中,就有1个正受到口腔溃疡的困扰。 口腔溃疡带来的疼痛,往往是不成比例的。 即便疮口的直径仅有绿豆大小,也依然可能让人寝食难安 ——「轻微的触碰,就能带来锥心的疼痛。」 ——「别人想的是要吃什么,而我却要想着怎么去吃……」 然而,即便是这样的一种常见的疾病,许多医学资料对它的定义却是「病因不明」。 但在我看来,「病因不明」是一个偷懒的说法。 「病因不明」,哪里不明? 即使一种疾病的背后还存在着众多的未知,我们依然能够找到许多「明确」的已知。 而要更好地解决问题,我们也需要尽可能地了解已知。 注: 下文中的某些插图,可能会引起不适。 解决方案在第五部分 一、常痛又长痛的疾病 口腔溃疡,学名为「复发性口疮性口炎」(Recurrent Aphthous Stomatitis,RAS),是最常见的一种口腔疾病。[1] 这是一种慢性的炎症性疾病。 在发病初期,患处会显现出红色的斑点,并伴随着烧灼感或刺痛感。 而随着疾病的进展,溃疡开始出现,并在其后覆上厚厚的黄白色脓膜。 口腔溃疡,根据大小和形态,可以分为三种类型,分别是:
其中,轻型溃疡是最为常见的。 大约80%的口腔溃疡患者存在的都是轻型溃疡。 轻型溃疡的直径在3毫米到10毫米之间,大概就是绿豆的大小。 这一类型的溃疡,通常需要7到14天的时间来修复。 而重型溃疡,其直径在1厘米到3厘米,能够有硬币大小。 其修复时间,通常需要半个月以上,而且还可能留下疤痕。 至于疱疹样的溃疡,这是最容易出现反复的溃疡类型。 疱疹样溃疡的疮口通常在1毫米到3毫米之间。 虽然不大,但有时多个疮口会合并,变成1个大的不规则疮口。 这一类型的溃疡,通常也需要7到10天的时间愈合。 你可能已经注意到,不管是哪种类型的溃疡,都需要较长的时间才能修复。 并且,这种慢性的炎症性疾病,很多时候会反复发作。 都说「长痛不如短痛」,而口腔溃疡带来的是「常痛又长痛」。 更不幸的是,疾病磨人不说,其背后的发病机制又很复杂。 其病因涉及到遗传、物理损伤、食物过敏、系统性的疾病、压力、维生素和微量元素缺乏、荷尔蒙的失调以及感染…… 不过综合来看,除去「不可改变的遗传」和「不小心的咬伤」外,其余的最主要的影响因素可以归入三个方面。 这三个方面分别是:营养、免疫和口腔菌群。 二、营养的缺乏 口腔溃疡的产生,源于口腔上皮屏障的损伤。 一些时候,这种损伤来自于「替补」跟不上——旧的上皮细胞已经脱落,但新的细胞却没能补上。 造成替补不足的原因,往往在于营养素的缺乏。 这些营养素包括:叶酸、铁、维生素B12、维生素B6、锌和维生素D。[2] [3] 在口腔溃疡患者中,普遍存在造血营养素(hematinics)的缺乏。 所谓造血营养素,即是血细胞形成所需的营养素,包括叶酸、铁和维生素B12。 而在口腔溃疡患者中,14.1%~56.2%的人存在造血营养素的缺乏;[2] [4] 在普通人中,这个数值只有6.4%~7%。 为什么缺乏造血营养素会造成口腔溃疡? 可能的原因在于,缺血造成的「局部缺氧」。 口腔粘膜3.2~5.8天就能更新一次,其更新速度大约是皮肤的5~9倍。 而快速的更新,意味着细胞的快速增殖——这一过程需要有充足的氧气供应。 造血营养缺乏,血氧供应不够,替补细胞就跟不上。 结果即是:局部缺氧,粘膜萎缩,出现溃疡。 事实上,在高同型半胱氨酸血症(高血同)的人群中,口腔溃疡的发病率恰恰是更高的。 一方面,高血同的产生,往往就源于叶酸、维生素B6和维生素B12的缺乏。 另一方面,高血同会促进血栓的形成——引起包括口腔部位在内的局部缺血,进而引发溃疡。 除了造血营养素,锌和维生素D的缺乏在口腔溃疡患者中也很常见。 初步的研究发现,29%的口腔溃疡患者存在缺锌的状况——健康人群中只有5%。[5] 至于维生素D,口腔溃疡患者的水平也往往比普通人群低。 这一现象在成人和儿童的口腔溃疡患者中均存在。[3] [6] 不管是锌还是维生素D,对于人体的免疫系统都是不可或缺的。 锌是人体中的第二大微量元素,其在伤口修复的免疫过程中起着重要作用。 而维生素D,免疫细胞的增殖、分化和调控,均受到维生素D的调控。 据此,你应该不难想到,在口腔溃疡的发病机制中,免疫是重要的一环。 三、免疫的失衡 口腔溃疡,常常伴随着免疫功能的失衡。 主要表现为:促炎症的反应过多,而消炎的反应过少。[7] 在分子层面即是,Th1反应过度,促炎症的细胞因子(IL-2、IFN-γ、TNF-α)增多;Th2反应不足,消炎的细胞因子(IL-10,TGF-β)缺乏。 同时,造成炎症的CD8+T细胞的数量偏多,而和修复溃疡相关的CD4+T细胞数量不足。 这种情况和遗传有关——有些人天生的体质就更容易促炎。 但在更多的情况下,自身免疫、某些消化疾病、过敏、压力和睡眠不足,会是潜在的诱因。 在口腔溃疡的患者中,往往有着更高比例的人存在自身免疫抗体。 这些抗体包括:甲状腺微粒体抗体(19.7%的患者存在)、甲状腺球蛋白抗体(19.4%)、胃壁细胞抗体(13.0%)、抗内皮细胞抗体、抗核抗体。 一方面,某些抗体可能会对口腔粘膜进行攻击。 比如,一些口腔角质化细胞所表达的蛋白质,就能被甲状腺球蛋白抗体识别和攻击。 在另一方面,抗体的存在,暗示着自身免疫病的可能。 许多自身免疫病的特征就是,存在Th1反应过度的状况。 而口腔溃疡有时是这些自身免疫病的早期症状。 韩国的一项纳入9274人的研究发现,相比于普通人,口腔溃疡患者更有可能患上各种自身免疫病。[8] 其中,白塞病的患病率是普通人的31.16倍;红斑狼疮是1.74倍;强直性脊柱炎是1.47倍;桥本氏甲状腺炎是1.42倍。 鉴于口腔是消化道的最上游,口腔粘膜的溃疡,某些时候反映的是整个消化道粘膜的免疫失衡。 像在克罗恩病和乳糜泻这样的肠道疾病中,整个消化道的粘膜,都存在炎症因子的升高。 在这些消化疾病中,口腔溃疡都是一个常见的症状。 一些患者,在出现消化问题之前,就存在有长年反复的口腔溃疡。 除了内在的免疫失调,外来食物引发的免疫反应,也可能是口腔溃疡的一个诱因。 其中,被研究得较多的,是牛奶过敏。 研究发现,口腔溃疡患者的血清中存在有更高的针对牛奶蛋白的抗体。 而一些长期存在口腔溃疡的患儿,在停止摄入乳制品后,溃疡很快就痊愈了。 当他们再重新喝到牛奶时,溃疡再次出现。 不过,关于过敏与口腔溃疡的关联,学界依然存在争议。 但考虑到食物过敏症状的多样性,食物引起溃疡的可能性仍然需要被考虑在内。 最后,作为免疫系统的两大影响因素,压力和睡眠也会对口腔溃疡产生影响。 研究发现,在压力状态下,人们更容易出现口腔溃疡——并且精神压力比身体压力的影响要大。[9] 尽管具体的机制未知,但精神压力被认为会增加炎症处的白细胞水平。 至于睡眠,在大学生群体中的研究表明,经常11点后睡觉,是口腔溃疡的重要独立因素。[10] 并且11点后睡觉的频次越高,口腔溃疡也往往越严重。 睡眠不足会造成免疫失衡,并影响人体的自我修复。 而长期的缺觉,不难想见,会影响黏膜的痊愈,造成溃疡的反复发作。 从上面我们可以看到,疾病、过敏、睡眠和压力,都可能会影响免疫系统,最终在口腔中以溃疡的形式显现出来。 但谈及口腔的免疫,我们不得不考虑到口腔中存在的那些微生物。 四、口腔菌群的失调 我们已经知道,失调的肠道菌群,会带来失调的肠道免疫,进而可能引起肠道的溃疡。 那么,我们可以猜测,失调的口腔的菌群,也可能是口腔溃疡的重要原因。 事实上,口腔溃疡患者与健康人群的口腔菌群有着显著的区别。[11] 在口腔溃疡患者中,像唾液链球菌这样的正常口腔细菌,其丰度明显地减少。[12] 相反的,一些在口腔中少见的菌,比如约氏不动杆菌(Acinetobacter johnsonii),却显著地增加。 唾液链球菌是重要的口腔共生菌;它的存在往往和较低的炎症因子水平相关。 与之相对的,约氏不动杆菌对上皮细胞存在着一定的毒性。 低唾液乳杆菌,高约氏不动菌,这种比例失调,可能就会造成炎症因子的上升,从而引发溃疡。 同时,在口腔溃疡的患处,能够发现许多条件致病菌的增多。 其中包括具核梭杆菌(Fusobacterium nucleatum)、马拉色菌(Malassezia)和白色念珠菌(Candida albicans)。 我们之前提到过,具核梭杆菌是正常口腔菌群的一部分,但它却有引起牙周炎的能力。在其转移到大肠时,还会促炎促癌。 而马拉色菌,和许多皮肤疾病相关,包括头皮屑、脂溢性皮炎和牛皮癣。 至于白色念珠菌,则是能引发口腔念珠菌病的一种真菌。 这些条件致病菌的存在,意味着在口腔溃疡的发病中,可能有感染性的因素。 除此之外,一些特定的口腔细菌可能会引发人体的自身免疫。 比如,血链球菌(Streptococcus sanguis)表达的热休克蛋白和人体线粒体中的热休克蛋白非常相似。 这就使得人体在攻击血链球菌的同时,也会误伤到自己,从而造成口腔粘膜的损伤。 口腔的菌群比例存在改变,条件致病菌又出现在了案发现场,一些特定的菌还可能引发自身免疫。 尽管研究还很初步,但我们有理由相信,口腔菌群会是口腔溃疡发病机制中的重要一环。 了解了这些问题后,我们又需要如何解决口腔溃疡的问题呢? 五、如何解决口腔溃疡? 作为一种常痛又长痛的疾病,当溃疡存在的时候,我们最希望的事情是它能快些愈合。 所以,短期的治疗目标在于,缓解症状,加速好转。 但从长期来看,我们仍然需要从根源入手,防止反复。 因此,我们还需要分别处理营养、免疫和口腔菌群的问题。 1.短期缓解办法 短期缓解症状,最常用且最有效的就是外用的激素。 最常使用的是「地塞米松」(复方氯己定地塞米松膜)和「曲安奈德」(曲安奈德口腔软膏)。 外用的糖皮质激素能很好地缓解疼痛,并加速疮口的愈合。 在使用的时候,最好能在溃疡完全显现前就使用——这有时能将溃疡抹杀于萌芽之中。 不过需要提醒的是,激素不能长期使用。 长期应用口腔激素,可能会引起口腔真菌的过度生长,最终引发口腔念珠菌病。 除了激素,其他可能促进修复的外用制剂包括:强力霉素(抑菌)、没药粉(抗炎)、槲皮素(抗炎)、尼古丁含片(抑制促炎因子)、碱性成纤维细胞生长因子(加速伤口愈合),0.2%的玻尿酸(形成屏障)。 在溃疡修复期间,防止疮口受到进一步的受损也是很重要的。 最基本的,就是避免过烫、过酸、过咸和过辣的食物(以及酒精和气泡水)。 但还有一点,可能是许多人忽略的,那就是避免使用含有「月桂醇硫酸酯钠」的牙膏。[13] 月桂醇硫酸酯钠,又称十二烷基硫酸钠,是非常强的起泡剂。 这种物质会对会对疮口产生刺激,从而阻碍溃疡的修复。 2.长期治疗原则 从长期来看,成功治疗并防止复发的关键,是解决根源性的问题。 这意味着需要应对可能存在的营养缺乏、免疫失衡,以及菌群失调。 解决营养上的问题,你可能需要进行一些营养指标的检查。 其中包括:血常规、血清铁、铁蛋白、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、维生素D。 若存在特定的营养缺乏,你可以通过食物或补充剂进行相应的补充。 根据一些医生的临床经验,补充一些维生素C和B族维生素,并针对性地补充铁、锌、维生素D、叶酸和维生素B12,很多时候能带来长期的缓解。 至于免疫问题,如果存在的是长期反复的口腔溃疡,特别是存在重型溃疡,你可能需要检测下特定的自身免疫抗体。 最重要的抗体包括:甲状腺微粒体抗体(19.7%的患者存在)、甲状腺球蛋白抗体(19.4%)、胃壁细胞抗体(13.0%)。 如果口腔溃疡,伴随有眼部病变、神经病变或外阴溃疡,需要排查白塞病。 若伴随有慢性腹泻、不明原因的体重减轻或牙釉质缺陷,则可能需要筛查乳糜泻和克罗恩病。 有些时候,口腔溃疡可能是过敏的症状。 在这种情况下,进行过敏原检测,或尝试排除常见的过敏原(牛奶、小麦、鸡蛋),也许能够带来帮助。 而对于绝大部分人来说,充足的睡眠、及时的压力缓解,可能是最重要的免疫支持。 大多数人,需要保证每晚至少7小时的睡眠,并应尽可能地按照昼夜节律定点作息。 对于精神上的压力,也需要通过各种方式(比如运动、深呼吸、冥想)来进行及时的缓解。 至于口腔菌群的问题,补充特定的益生菌(比如唾液链球菌K12)也许会有帮助。 在炎症期,暂时性地使用一些杀菌漱口水(0.12%的葡萄糖酸氯己定)也能够减少二次感染。 但就目前而言,保证口腔的清洁——勤刷牙、勤漱口、勤用牙线、清洁舌苔,可能是更为关键的。 木森说 口腔溃疡,是一种常见的疾病,但却也经常被认为「病因不明」。 但我们也许不应该把它看成是一种单独的疾病。 很多时候,它都是其他特定问题所表现出的口腔粘膜症状。 这些「特定问题」,主要来自于营养、免疫和口腔菌群。 虽然在短期,我们可以使用激素来缓解症状,加速愈合。 但从长期来看,我们依然需要解决潜在的营养不良、免疫失衡或菌群失调。 解决营养不良,需要注意补齐叶酸、铁、维生素B12、维生素B6、锌和维生素D。 调整免疫,需要看是否存在潜在的自身免疫病、消化疾病或过敏,并需要特别地注重睡眠和压力管理。 至于平衡菌群,可以尝试补充口腔益生菌,但最为重要的依然是保证口腔的清洁。 当根本的问题被解决,疼痛也许就能得到最终的缓解。 -End- 参考文献: [1]Edgar, N. R., Saleh, D., & Miller, R. A. (2017). Recurrent Aphthous Stomatitis: A Review. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, 10(3), 26–36. https://pubmed.ncbi.nlm./28360966 [2] Chiang, C. P., Yu-Fong Chang, J., Wang, Y. P., Wu, Y. H., Wu, Y. C., & Sun, A. (2019). Recurrent aphthous stomatitis – Etiology, serum autoantibodies, anemia, hematinic deficiencies, and management. Journal of the Formosan Medical Association, 118(9), 1279–1289. https:///10.1016/j.jfma.2018.10.023 [3] Öztekin, A., & Öztekin, C. (2018). Vitamin D levels in patients with recurrent aphthous stomatitis. BMC Oral Health, 18(1), 186. https:///10.1186/s12903-018-0653-9 [4] Saikaly, S. K., Saikaly, T. S., & Saikaly, L. E. (2018). Recurrent aphthous ulceration: a review of potential causes and novel treatments. Journal of Dermatological Treatment, 29(6), 542–552. https:///10.1080/09546634.2017.1422079 [5] Özler, G. S. (2014). Zinc deficiency in patients with recurrent aphthous stomatitis: a pilot study. The Journal of Laryngology & Otology, 128(6), 531–533. https:///DOI: 10.1017/S0022215114001078 [6] Nalbantoğlu, B., & Nalbantoğlu, A. (2020). Vitamin D Levels in Children With Recurrent Aphthous Stomatitis. Ear, Nose and Throat Journal, 99(7), 460–463. https:///10.1177/0145561319882783 [7] Ślebioda, Z., Szponar, E., & Kowalska, A. (2014). Etiopathogenesis of recurrent aphthous stomatitis and the role of immunologic aspects: Literature review. Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis, 62(3), 205–215. https:///10.1007/s00005-013-0261-y [8] Lee, Y. C., Jeong, S. J., Eun, Y., Song, R., & Oh, I. H. (2020). Risk of autoimmune diseases in recurrent aphthous ulcer patients: A nationwide population study. Oral Diseases. https:///10.1111/odi.13659 [9] Gallo, C. de B., Mimura, M. A. M., & Sugaya, N. N. (2009). Psychological stress and recurrent aphthous stomatitis. Clinics, 64(7), 645–648. https:///10.1590/S1807-59322009000700007 [10] Ma, R., Chen, H., Zhou, T., Chen, X., Wang, C., Chen, Y., Rao, S., Ge, L., & Lin, M. (2015). Effect of bedtime on recurrent aphthous stomatitis in college students. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 119(2), 196-201.e2. https:///10.1016/j.oooo.2014.10.014 [11] Hijazi, K., Lowe, T., Meharg, C., Berry, S. H., Foley, J., & Hold, G. L. (2015). Mucosal microbiome in patients with recurrent aphthous stomatitis. Journal of Dental Research, 94(3), 87S-94S. https:///10.1177/0022034514565458 [12] Kim, Y. J., Choi, Y. S., Baek, K. J., Yoon, S. H., Park, H. K., & Choi, Y. (2016). Mucosal and salivary microbiota associated with recurrent aphthous stomatitis. BMC Microbiology, 16(1), 1–10. https:///10.1186/s12866-016-0673-z [13] Altenburg, A., El-Haj, N., Micheli, C., Puttkammer, M., Abdel-Naser, M. B., & Zouboulis, C. C. (2014). Behandlung chronisch-rezidivierender oraler Aphthen. Deutsches Arzteblatt International, 111(40), 665–673. https:///10.3238/arztebl.2014.0665 |
|