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头痛是指眶以上至枕以下部分区域的疼痛，为患者的自我感觉。临床上除脑系疾病、头颅损伤及眼、口、鼻等病变外，许多全身疾病也可导致头痛。 临床最常见的有偏头痛、紧张性头痛、神经性头痛。本文重点论述偏头痛和紧张性头痛，二者分别属于中医范畴的“偏头风”“颈项痛”。  病例一：偏头痛（偏头风） 赵某某，男，48岁。大同人。2008年6月5日初诊。 病史及检查：右侧偏头痛11年，每月发作3至5次，每次发作3至10小时。发作频率和疼痛程度有逐年加重的趋势。发作时局部跳痛、搏动，伴恶心、呕吐，并且多在劳累后诱发或加重。其母有相关病史。曾多次就诊于省级和北京等各大医院神经内科、神经外科、眼科等，又多次行头颅核磁共振、脑电图等检查，确诊为：普通型偏头痛，靠服阿司匹林止痛。查：舌质暗，舌下静脉瘀阻明显，脉弦微涩。 辨证：瘀血阻络，脑络绌急。 治则：活血化瘀通络。 方药：自拟偏头痛汤。 酒川芎18克 炒白芍30克 天麻10克 桃仁10克 红花10克 当归尾10克 生地12克 赤芍15克 全蝎5克 钩藤15克（后下） 二诊：服上药5剂，停药观察2周，头痛虽发，但程度减轻，时间缩短。嘱其按上方，隔日1剂，连服两周，头痛进一步减轻。为巩固疗效，1周服两剂，连服两月停药，观察半年未见复发。 按：偏头风的特点是病程长，痛位固定，加之舌质暗，舌下静脉瘀阻明显，足以辨证为血瘀头痛。方中桃红四物汤取传统的活血化瘀之意；全蝎取通络之意；而重用酒川芎，重在扩张血管行血止痛并引药上行；用炒白芍配钩藤，重在舒张血管以解痉止痛。一扩一收，一张一柔，取双向调节脑血管和脑血流的作用。 这与现代医学表明的偏头痛是颅脑血管舒缩功能障碍的理论相吻合。选用天麻，取药性甘缓之效，主要作用于神经，止痛作用虽缓，但药效持久。而川芎止痛作用快，主要作用于血管，但药效时限偏短。二药组合后作用部位集中在血管、神经，止痛效果快慢结合，药效时间长短互补，以此形成持久的双重疗效。这与现代研究偏头痛主要分为血管性和神经性理论相吻合。 病例二：紧张性头痛（头项痛） 张某某，男，55岁。2008年11月2日初诊。 病史及检查：双侧颈部至额部、颞部疼痛5年，呈紧箍感，每日皆痛，揉按颈部头痛减轻，伴有长期失眠。北京某三甲医院诊断为：慢性紧张性头痛。长期服用止痛药、镇静药、肌肉松弛剂。查体：双侧颈项肌肉僵硬，但活动正常。舌苔、脉象正常。 辨证：头颈肌肉紧张，太阳经脉不利。 治则：解肌肉痉挛，促肌络通畅。 方药：自拟方。 葛根15克 木瓜15克 炒白芍20克 钩藤15克（后下） 丹参15克 酒川芎15克 蔓荆子10克 藁本10克 防风6克 全蝎4克 柴胡10克 生龙牡各30克 桃仁10克 红花10克 水煎服，隔日1剂。 二诊：2008年12月12日。 服上药8剂后，头痛减轻，睡眠改善。上方加羌活6克、桂枝10克、伸筋草15克。隔日1剂，并嘱其减压力少思虑，疗效稳定后渐减西药。半年后西药停服，中药每周间服两剂，连服8周后嘱其停药观察。停药三个月患者告知，上症未发，睡眠亦得到改善。 按：紧张性头痛源于紧张，与心理紧张、思虑太多有关。虽然临床表现为颈项肌肉紧张，而实际上是血管收缩、组织缺血、局部代谢异常，使致痛性物质释放所致。该患者为高级干部，工作压力大，每晚入睡后考虑第二天的工作安排已成生活习惯，久而久之兼有失眠症状。所以要解除肌肉紧张，首先解除心理压力。只有心里不紧张才会肌肉放松。故治疗的第一步是指导患者改变工作习惯，减少焦虑、抑郁等心理紧张因素，并指导其进行放松训练。治疗的第二步是服药治疗，在不停用西药的基础上，服用中药治疗。方中葛根、木瓜、钩藤、炒白芍，重在解除肌肉痉挛；丹参、川芎、桃仁、红花，重在活血，以对抗血管收缩；防风以发散解痉；藁本、蔓荆子散风止痛；柴胡疏肝，牡蛎镇静，可减少焦虑；全蝎重在通络。全方标本同治，气血兼顾，心身并治，使焦虑少后肌肉紧张自减；血管调则组织缺血改善；经络通，局部代谢恢复正常，故将多年的紧张性头痛治愈。 辨治体会 1.适宜病种选择 头痛一证，按中医辨证，有外感与内伤之分；按西医分类，有血管性、神经性、紧张性、丛集性、外伤性、代谢性、颅内压性等不同；亦有面部、颈部结构疾病，头痛或面痛。因此，在实际工作中，首先要警惕和排除颅内占位性病变，即所谓“警惕性头痛”。后者包括脑疝、蛛网膜下腔出血、颅内血肿及感染等，以免延误病情，造成严重后果。 在排除颅内占位性病变引发头痛的因素外，再按中医辨证分型，结合西医的辨病用药。如为血管性头痛，可选桃红四物汤加减；如为神经性头痛，可选芍药钩藤木瓜汤加减；如为头闷痛、头晕痛，兼有体胖、高血脂等症，可选自拟的活脑降浊汤治疗。 2.选准切入点，从不同方向论治 （1）血管性头痛从血论治，以活血为主 偏头痛又名血管性头痛，是因血管不舒、血流不畅所致，归属中医血瘀头痛范畴。故从血论治为治本之法。自拟偏头痛在调节脑血管和脑血流、改善脑循环的基础上取效。在调节脑血管时，要注重舒与扩的双向调节。在改善脑血流时，既用活血药，又用行气活血之川芎、解痉通络之全蝎，配合引经药，使药效直达病所。我的感悟是头痛之久痛、跳痛、部位固定之痛，不论其刺痛与否，皆可选用本方治疗。 （2）紧张性头痛从肌论治，以解痉为主 紧张性头痛，病因是局部肌肉紧张而致的痉挛，故解痉是其主要治法。解痉之法一是柔筋以解，二是活血以解，三是散风以解，四是镇静以解，五是解除心理紧张。五法之中缺一不可。紧张解除，局部血运改善，代谢正常，头痛自愈。 3.重用川芎，用量可大 川芎常用量3~10克，因其辛燥，有人主张用量不宜过大。但川芎祛风止痛之功颇佳，又乘升散之性，上行头目，下行血海，走而不守，为血中之气药，是治头痛之要药，故有人主张川芎治头痛用量可大。文献报道虽有用到30~75克的病例，但我只用酒川芎15~20克之间，选其既能引经又能止痛之效。临床观察，疗效尚可，也未发现毒副作用。 4.辨证配伍，灵活加减 在辨证选方的基础上要灵活加减，如兼风寒多配白芷、防风；兼风热多配蔓荆子、生石膏、菊花；兼风湿多配羌活、藁本；兼痰浊多配半夏、陈皮；兼肝郁多配柴胡、薄荷；兼气虚多配党参、黄芪；兼血虚多配当归、熟地、白芍；兼肾虚多配制何首乌、桑葚子。 5.辨病配伍，因病选药 顽固性头痛，川芎伍全蝎；血管性头痛，川芎配天麻；神经性头痛，川芎配白芍、钩藤；紧张性头痛，川芎配葛根；外伤后或脑手术后头痛，多用川芎伍红花；颈源性头痛，多选川芎配羌活、葛根；耳源性头痛，多选川芎配栀子、龙胆草；眼源性头痛，多选川芎配丹参、菊花；鼻源性头痛，多选川芎配苍耳子、白芷；三叉神经痛，多选川芎配蜈蚣；心因性头痛，多配合心理疏导。 我治头风的体会是，注重活血化瘀，重用川芎，取“治风先治血，血行风自灭”之意。重用白芍，取治痛先解痉，痉解痛自止之意。川芎与白芍并用，白芍与钩藤并用，川芎与天麻并用，活血之中兼顾柔痉，柔痉之中兼顾标本，痛久兼顾通络，病暂兼顾祛邪，药效兼顾久暂。 治疗血管神经性头痛的坐底方药——酒川芎、白芷、天麻、钩藤、白芍、甘草、全蝎、蜈蚣、龙骨、牡蛎、桃仁、红花。  作者简介 杨俏田，男，1952年生，山西省原平市下王庄人。1975年毕业于山西省中医学校医疗专业，曾先后于原平市东社中心医院、忻州市城关镇医院、忻州市传染病医院、忻州市中医医院工作。2012年底开办杨俏田中医诊所。 主编出版专著5部，分别为：《中医疼痛治疗学》《中医心身疾病治疗学》《名医杨俏田临证思路与方法》《性格与疾病》《百病心理平衡疗法》。         
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