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军团菌感染机体后可引起以肺炎为主要表现的全身多系统损害，而以共济失调及周围神经受损为主要表现而肺部感染症状较轻的军团菌感染未见报道。我们将2例以共济失调及周围神经受累为主要表现的军团菌感染病例报道如下。 例1 患者女性，23岁，主因“走路不稳2.5个月，加重伴手足麻木1.5个月”于2016年7月6日入我院。主要表现为单足站立易疲劳，站立时间缩短，进展为走路不稳，下楼梯明显，进行性加重，伴手足持续性麻木。既往发病前10d有发热病史，最高体温38.7℃，偶有咳嗽，经输液治疗后好转。长期近距离接触空调，无神经系统疾病家族史。体检：体温：36.8-37.3℃，余内科体检未见明显异常。神经系统体检：意识清楚，语言流利，眼震（+），四肢肌力V级，肌张力对称，四肢腱反射消失，病理征（-），四肢手套袜套样针刺觉减退，颈以下音叉振动觉}肖失，指鼻试验及跟膝胫试验不准，睁眼站立不稳，一字步不能。实验室检查：血嗜肺军团菌抗体IgG0.85（正常值≤0.80）；血嗜肺军团菌抗体IgM 1.06（正常值≤0.80）。血常规、尿常规、便常规、生化全项、甲状腺功能全项、肿瘤全项、红细胞沉降率、凝血六项、乙肝五项+抗体三项、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、尿有机酸血酰基肉碱筛查、血尿毒物筛查均在正常范围内。腰椎穿刺：压力正常，脑脊液细胞数及蛋白正常。脑脊液病毒十项、新型隐球菌、结核分支杆菌、细菌学检测阴性，布鲁杆菌、莱姆伯螺旋体、寄生虫检测阴性（首都医科大学附属北京友谊医院）。脑脊液免疫指标IgG、IgA、IgM、24hIgG鞘内合成率在正常范围，血和脑脊液副肿瘤抗体全套阴性（首都医科大学附属北京同仁医院），血和脑脊液抗GQ1b抗体阴性。脑脊液IgG寡克隆区带及特异性寡克隆区带：阳性。头颅及腰骶椎MRI平扫+增强、胸部CT、腹部超声、盆腔及子宫附件超声、心脏彩超正常。肌电图检查：双胫神经F波、右胫神经H反射未引出肯定波形，右正中神经F波出现率减低，神经传导速度正常，诱发电位未见异常。前庭功能试验：双侧前庭功能减退。入院后给予甲泼尼龙240mg×3d、160mg×3d、120mg×3d静脉滴注治疗，后改为口服，无明显效果；继而给予丙种球蛋白15g/d静脉滴注，连续使用5d，共济失调症状进行性加重，站立及行走不能；军团菌抗体检测阳性，给予阿奇霉素静脉滴注、利福平口服，共23d，后因肝功能异常，改为左氧氟沙星静脉滴注，共39d，同时给予保肝、营养神经及康复治疗。治疗期间，多次检测血清嗜肺军团菌抗体，逐渐降至正常（表1）。出院时，行走不稳明显好转。随访8个月，走路不稳较出院时明显好转，可独立行走100-200m，手足麻木间断出现。 例2 患者女性，31岁，主因“行走不稳1年，加重伴头晕7个月”于2016年11月28日入我院。患者1年前出现双下肢无力，偶有站立不稳、行走摇晃及持筷子夹物不准，7个月前出现头晕，头重脚轻感，2016年6月就诊于当地医院，肌电图提示：四肢感觉神经纤维损害，脑脊液蛋白89.5mg/L，考虑“多发性神经病，慢性吉兰.巴雷综合征待除外”，给予丙种球蛋白、营养神经治疗，行走不稳仍进行性加重。既往2014年曾有“肺炎”病史，间断咳嗽，症状持续半年，家人发现偶有站立不稳、晃动。入院体检：意识清楚，语言流利，可疑水平眼震，四肢肌力V级，肌张力对称，四肢腱反射减弱，病理征（-），双下肢长袜套样针刺觉减退，胸12以下音叉振动觉减退，双足趾位置觉减退，指鼻试验及跟膝胫试验不准，睁眼站立不稳，一字步不能。实验室检查：血嗜肺军团菌抗体IgG1.01（正常值≤0.80）；血嗜肺军团菌抗体IgM1.02（正常值≤0.80）。血常规、尿常规、便常规、生化全项、甲状腺功能全项、肿瘤全项、红细胞沉降率、凝血六项、乙肝五项+抗体三项、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、尿有机酸血酰基肉碱筛查、血尿毒物筛查均在正常范围内。腰椎穿刺：压力正常，脑脊液白细胞数2×106/L，蛋白1.08g/L。脑脊液病毒十项、新型隐球菌、结核分支杆菌、细菌学涂片检测阴性，布鲁杆菌、莱姆伯螺旋体、寄生虫检测阴性（首都医科大学附属北京友谊医院）。脑脊液免疫指标IgG、IgA、IgM、24h IgG鞘内合成率正常范围，血和脑脊液副肿瘤抗体全套阴性（首都医科大学附属北京同仁医院），脑脊液IgG寡克隆区带及特异性寡克隆区带阴性。头颅及脊椎MRI平扫、胸部平片正常。肌电图检查：四肢感觉神经纤维损害。眼震电图：中枢性凝视性眼震，双侧前庭功能减退。入院后先后给予左氧氟沙星及阿奇霉素抗感染治疗，复测军团菌抗体转阴（表2），停用抗生素。出院时，患者共济失调及头晕症状好转。 讨论 军团菌是革兰阴性杆菌，感染机体后可引起以肺炎为主要表现的全身多系统损害。侵犯神经系统，可引发脑脊髓炎、周围神经病及肌炎等，具体可表现为意识模糊、记忆力下降、脑神经麻痹、构音障碍和小脑性共济失调等。其中以步态不稳及构音障碍最为常见，Johnson等报道其发生率大约为3.7％。军团菌肺炎的诊断主要是根据血清嗜肺军团菌抗体的升高，肺部感染症状及对大环内酯和氟喹诺酮类抗生素的治疗反应。血清嗜肺军团菌抗体的升高通常在症状发生后的3-10周内，早期抗体检测可呈阴性。 本组报道的2例患者主要表现为行走不稳、头晕及手足麻木，体检提示共济失调及腱反射消失，肌电图提示：周围神经损害，故诊断首先要考虑：①吉兰-巴雷变异型——Miller-Fisher综合征：但患者无眼外肌麻痹，病程超过2个月且进行性加重，脑脊液相关抗体GQ1b-IgG、GQ1b-IgM均阴性，使用丙种球蛋白后仍加重，与之不符。②副肿瘤综合征：可引起亚急性小脑变性或周围神经损害，但两者很少同时出现，且肿瘤相关检查未发现肿瘤证据，可能性较小。最终经检测嗜肺军团菌抗体阳性，考虑诊断可能为军团菌感染相关的共济失调及周围神经病。 军团菌感染累及神经系统的致病机制可能为：军团菌直接侵袭、神经毒素产生、免疫介导。一项大样本有关影像学及脑脊液的研究显示该病颅脑影像学和脑脊液多为正常，提示军团菌可能间接累及神经系统，而不是直接侵犯。因而部分研究者指出神经组织表面抗原与军团菌抗原发生交叉反应的可能性较小，并提出内毒素样物质的产生是可能的原因之一。本组2例病例经激素及丙种球蛋白治疗后仍加重，证明免疫介导参与的可能性小。 针对军团菌感染神经系统损害，目前根本的是抗生素治疗潜在的军团菌感染，常用的抗生素为大环内酯及氟喹诺酮类。有关预后，Baker等研究发现大多数非致命性的军团菌感染所致的弥散性脑功能障碍可以较快恢复。Shelburne等发现了29例以小脑症状为首要表现的神经系统受损的军团菌感染病例，并且随访观察发现，构音障碍及步态不稳可以持续存在数年。 因此，当临床上发现以小脑性共济失调及周围神经损害为主要表现伴有轻症肺部感染的患者时，需要进行军团菌抗体筛查，防止忽略军团菌感染所引起的神经系统病损，以便进行及时诊断和合理治疗。 |
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