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剧烈的头痛、脑膜刺激征和血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的原发三联征，但在临床实践中，由于出血量、速度、时间、部位、范围和年龄的不同，临床表现多种多样，致使不典型的病例时有出现。 病例1，以头痛为首发症状。 赵某，男，40岁，银行职员，既往有高血压史，有明显发病诱因(活动量大)；就诊时，急性痛苦面容，右侧剧烈头痛伴呕吐，近2h，于2010年8月4日入院；平日体健，无发热、受凉、腹泻；无眼肌麻痹，颈软，克氏征(-)、腰穿脑脊液正常；误诊为高血压脑病；对症处理后，头痛未减轻，反而渐重，并感转颈困难；入院46h后出现颈强，克氏征(+)；临床表现与原诊断不符，再行腰穿，呈现血性脑脊液，确诊。 病例2，以抽搐为首发症状。 梁某，女，80岁，工人，既往有癫痫史，有明显发病诱因(情绪激动)；临床表现:就诊时，神志不清伴全身抽搐1.5h，于2011年11月18日晚8:00急诊入院，误诊为癫痫发作；查体:体温36.5℃，脉搏100次/min，呼吸30次/min，血压195/105mmHg，中度昏迷，鼾声呼吸，谵语、大小便失禁，右侧瞳孔略小、光反应迟钝、颈软，克氏征(-)，右侧巴氏征(+)，右下肢肌力略差；临床表现与原诊断不符，行腰穿，证实为血性脑脊液；CT检查:头颅CT示大脑前后正中裂池、外侧裂池、第三脑室、鞍上池、双侧侧脑室均显现出血性高密度影，脑萎缩较明显；确诊为蛛网膜下腔出血；因出血量较大，入院次日晚7:00死于脑疝。 病例3，以意识障碍为首发症状。 齐某，男，80岁，兽医，既往有糖尿病、高血压史，无明显发病诱因；主因意识障碍6h，于2012年3月15日11时急诊入院。平日体健，独居一宅。入院前1天晚12:00入睡，次日上午10:00家人发现其宅门紧关，高声呼叫不应，翻墙入院；经查室内无烟煤气味，床旁未见药瓶药片；见患者赤身裸体，时而在院内下蹲，两手不停摆弄中草药，时而在院内乱窜乱摸，临床表现为交流不通，表情淡漠，存在意识障碍；误诊为老年性精神病。查体:体温36.5℃，血压160/90mmHg，压眶上切迹有痛苦反应，颈软，克氏征(-)，右侧巴氏征(+)；临床表现与原诊断不符，行腰穿，脑脊液血性；确诊为蛛网膜下腔出血。住院3周而愈，出院后行头颅CT检查，示脑萎缩。 病例4，以腹泻、呕吐为首发症状。 张某，女，62岁，工人，既往有糖尿病史，无明显发病诱因；主因腹泻伴轻度嗜睡、恶心、呕吐12h，于2013年8月5日上午9:00急诊入院。病前无受凉和不洁饮食史，先后稀水便5~6次，无明显腹痛及里急后重感，大便常规无异常。查体:体温37℃，血压150/90mmHg，轻度脱水和嗜睡；颈软，克氏征(-)；肠鸣音活跃，腹软，压痛(-)；误诊为急性胃肠炎；给予静滴乳酸左氧氟沙星及注射用头孢哌酮约2h后，嗜睡加深，左手摸头抓耳，右侧Gordon征(+)；临床表现与原诊断不符，行腰穿；脑脊液呈均匀微红色，方证实为。及时停用抗生素，按常规处理，腹泻、呕吐止，一般情况明显好转，次日下午1:00，颈部出现抗感，住院3周出院。 病例5，以动眼神经损害为首发症状。 郝某，女，53岁，西医师，既往有高血压史，无明显发病诱因；因左眼眶疼痛伴眼睑下垂5d，于2015年7月11日入院。查体:血压135/80mmHg；双眼视力正常，眼底检示:乳头边界清楚，视网膜无出血；左眼动眼神经完全性麻痹，左眼球能充分外展；颈有抗感，克氏征(-)，病理征未引出；头颅CT未见异常；误诊为“痛性眼肌麻痹；给予激素，维生素等治疗，病情无明显好转，住院第3日上午行腰穿，抽出血性血性脑脊液，确诊为。应家属要求，当日转诊到省城某大医院，后经DSA证实为后交通动脉瘤，予以手术治疗。 蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病，发病率占急性脑血管的7%~15%，仅次于脑血栓形成与脑出血。其发病急促、进展迅速、病情凶险、预后不容乐观。诊断过程中要十分注重病史的采集，既要注意典型的首发症状，更应注意不典型少见的首发症状，结合其他诊断措施，方能减少或避免漏诊和误诊。 头痛的发生率国内报告为68%~100%，头痛始于一侧者，出血血管常位于同侧，究其原因，发病时间短，出血量小，脑膜刺激征出现较晚，故首发头痛(病例1)。脑膜刺激征阳性率为60%~65%，部分病例在发病初期无脑膜刺激征或是症状不明显，开始的局限性头痛，是由于病变处血管扭转变形及破裂出血所致，具有定位诊断的意义。 又据文献报道，首发症状为头痛者，临床表现具有个体差异，颈部强直出现时间从立刻到48h后才出现。本例出现于46h后，这与脑膜发生炎症反应的时间有关。突发剧烈头痛者，即使无脑膜刺激征，且腰穿脑脊液正常者，亦不能轻易排除的可能性，必要时需行2次腰穿，以防漏诊。 个别患者以癫痫发作作为首发症状(病例2)；癫痫的发生率约为6%~26%；出血的部位多在天幕上；出血的原因可能系突发性颅内高压、脑血管痉挛及血液对脑膜的化学刺激，导致皮层神经元急性缺血，阵发性异常放电而引起癫痫发作。 老年患者出现不同程度的意识障碍；大多发生在起病后立即发生，轻者模糊，重者昏迷，年龄愈大，意识障碍愈多且重(病例3)。因此，老年患者一旦出现烦躁、意识障碍、精神异常、眩晕、抽搐等症状时，应考虑本病可能性；及早进行头颅CT检查；对高度怀疑且CT检查阴性患者，应进行腰穿检查；以便进一步确诊。 少数患者开始以腹泻、呕吐、嗜睡等胃肠道症状急诊入院，极易误诊为急性胃肠炎(病例4)。探其原因，乃当时侵犯丘脑下部或继发性血管痉挛使丘脑下部缺血，致植物神经功能紊乱，出现呕吐、腹泻甚至呕血，则易引起胃肠疾患。 首诊以动眼神经损害为主的，极易误诊为“痛性眼肌麻痹”(病例5)。分析其误诊原因:脑膜刺激症状不典型；视网膜前即玻璃体下出血不明显；少量的头颅CT不易查出。早期颅神经损害以一侧动眼神经瘫痪较多见，约占6%~20%。提示同侧颈内动脉—后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤。 临床疑诊时，最好在发病72h内进行CT扫描，以免随发病时间的推移，位于蛛网膜下腔的血液被脑脊液逐渐稀释，红细胞被分解，使其密度逐渐减低至等密度，给诊断造成很大困难。 CT检查应该是急性期的首选；MRI在出血早期，出血与脑脊液的信号相似，一般不能从MRI图像上得到显示或显示效果极差，绝大多数病例被漏诊，有时甚至加重出血，故应进行CT扫描。 CT检查虽是诊断的首选，但仍存在局限性，必要时有条件的单位，应及时行有创性DSA检查，以提高早期诊断率；急性期绝大多数在数小时内出现脑膜刺激征。 首诊无脑膜刺激征者，并不代表预后良好，此类患者再发率高，应引起医者重视，有条件的应尽早做脑血管造影；及时行外科手术治疗，以挽救生命。 参考文献（略） |
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