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外伤性硬膜下积液是因颅脑损伤时，蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬膜下腔不能回流，导致张力性液体积留，并引起颅内压增高。外伤后脑萎缩是脑外伤后较严重的后遗症之一，多见于外伤导致脑内出血、脑白质的挫裂伤或脑轴索弥漫性损伤、脑肿胀消退后及脑缺血缺氧等情况。外伤性硬脑膜下积液与脑萎缩在影像上常有相似表现，均表现为蛛网膜下腔增宽。但各自临床表现有一定的差别，本文总结 1997 年至 2010 年 31 例外伤性硬肭膜下积液与脑萎缩患者的诊治体会，现报告如下。 资料与方法 1. 临床资料：共 31 例患者，其中男 22 例，女 9 例，年龄 21-73 岁。均有明确头部外伤史。CT 表现蛛网膜下腔增宽，宽度＞5 mm 作为人选病例。出现 CT 蛛网膜下腔增宽表现的时间在外伤后 7 d-1 个月。根据患者有无颅高压症状、CT 表现作为主要鉴别要点。并在治疗过程中进行 CT 追踪观察。 2. 外伤性硬膜下积液：诊断为硬脑膜下积液的患者共 18 例。多发生于局灶性脑损伤后 1-2 周。多伴有头痛、呕吐等颅高压症状，眼底检查可伴有视神经乳头水肿。腰穿压力在 18-25 cmH2O 左右，CT 检查：大多发生于一侧额颢颅骨内板下方，显示蛛网膜下腔增宽（5-20 mm），脑沟回变浅，双侧常不对称，可有脑室受压变形、中线结构移位等表现。18 例均行手术治疗，行钻孔引流术，术中可见囊液压力高，喷涌而出。囊液检查蛋白含量增高。 3. 外伤后脑萎缩：诊断为脑萎缩患者共 13 例，其中合并四肢骨折、胸腹损伤而且一度发生休克者 5 例。伤后存在昏迷、呕吐误吸、蛛网膜下腔出血、颅高压和弥漫性脑水肿、神经功能障碍等。伤情恢复期有不同程度语言功能下降、智能受损和精神异常，其中部分患者有肌张力增高、共济运动障碍等神经功能障碍，但无明显颅高压症状。腰穿压力在正常范围。CT 扫描示脑沟回及蛛网膜下腔增宽，大多为双侧对称性，以额颞部最为明显，可合并脑室系统的轻微扩大，部分伴有脑皮质密度降低或脑软化灶，无占位效应。本组中有 3 例早期行手术治疗，术中仅见蛛网膜下腔增宽，脑组织塌陷，脑脊液呈现清亮，缓慢流出。 结 果 18 例硬脑膜下积液患者术后 CT 复查蛛网膜下腔增宽明显改善。3 例术后 1-2 个月后发现症状加重，CT 复查蛛网膜下腔增宽较前明显，显示占位效应，再次手术治愈。 13 例脑萎缩患者治疗 2 个月后评估疗效。经过综合康复治疗后昏迷的患者意识障碍改善，但伴有语言功能下降和明显肌张力增高、智能受损和精神异常、共济运动障碍者恢复较缓慢和不完全。CT 复查：9 例蛛网膜下腔增宽消失，4 例蛛网膜下腔增宽明显改善（＜5 mm），脑软化面积缩小和密度增加，扩张的脑室和脑池也可见缩小。3 例早期行手术治疗的患者，术后 CT 复查蛛网膜下腔增宽无明显改善，2 个月后复查明显改善。本组 50 岁以上的患者共 8 例，占 62%，考虑与中老年患者脑血管条件等因素有关。 讨 论 外伤性硬膜下积液在颅脑损伤中约占 2%，常见于额或颞顶区，后颅窝少见，约 1/2 的患者为双侧性，可与颅内血肿、脑挫裂伤等同时存在。机制是由于蛛网膜破孔的单向活瓣作用，脑脊液随患者呼吸、咳嗽等用力动作不断流出，却不能返同蛛网膜下腔，最终形成硬膜下积液，从而引起局部脑受压和进行性颅内压增高的后果。积液产生后，稍久蛋白含量增高刺激形成纤维组织包膜。临床表现多以局部脑组织受压和进行性颅内压增高为表现，严重时亦可出现单侧瞳孔散大、意识进行性恶化及锥体束征阳性。CT 表现为颅骨内板下方新月形低密度区，密度近于脑脊液，显示占位效应。MRI 表现信号于脑脊液相似，部分在 T1 像上为高信号，可能与积液内蛋白含量高有关。局部脑组织受压，中线结构健侧移位。诊断硬膜下积液宜以临床症状、腰穿测压增高及 CT 显示占位效应综合判断。部分患者需行 1-3 个月的随诊观察。硬膜下积液为进行性发展的疾病，需要手术治疗。一般采取钻孔引流手术，效果良好。对于积液范围广、量多、时间长的病例，因形成较厚的纤维包膜，单纯钻孔引流术可能导致复发，可行开骨瓣手术，切除部分囊壁，使之与蛛网膜下腔良好交通。必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔。 外伤后脑萎缩常伴不同程度的神经功能障碍。是由于外伤时，病初的脑损伤、脑水肿、颅内压增高等所引起的急慢性脑组织严重缺血缺氧所致。严重外伤后 30% 可发生脑萎缩。发病机制和原因主要为脑挫裂伤后出现的局部微血管痉挛及血管内皮水肿导致微血管腔闭塞，致病灶区神经元直接受损伤坏死引起局限性脑萎缩，严重多发脑挫裂伤后引起脑血流量减少，造成广泛的脑缺血性损害，导致弥漫性脑萎缩。常见原因有：（1）蛛网膜下腔出血；（2）颅内压增高，致使脑灌注压下降；（3）合并其他失血性疾病；（4）误吸或窒息。临床诊断除依靠神经系统的症状、认知功能恢复情况外，主要依靠影像学检查，如 CT、MRI 等。临床表现常伴有肌张力增高、共济运动障碍、癫痫和不同程度的智能障碍等神经功能缺陷症状，无明显颅高压症状，腰穿压力正常。CT 表现：以额颢部最为明显，一侧脑萎缩呈现为病侧脑室扩大和脑沟加深，中线结构可向病侧移位，局限性脑萎缩可使相应部位脑室和脑沟扩大；弥漫性脑萎缩表现两侧脑室、脑沟和脑池扩大，无脑室周围间质性水肿性低密度区，脑回变窄，蛛网膜下腔增宽。资料显示，60 岁以上的老年人出现脑萎缩的几率是其他年龄组的 2-3 倍，特别是自身脑血管条件较差的患者，易增加脑外伤后脑萎缩的发生率。综合高压氧、血管解痉药物和促进神经代谢药物治疗，效果肯定，无手术治疗指征。影像学检查追踪观察病灶呈逐步好转趋势。
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