【原】脑干梗死的眼部特征性改变与临床定位的关系

闫振文 2020-12-04

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脑干、小脑、枕叶及颞叶一部分由椎基底动脉系统供血其中脑干是由基底动脉单一供血。其结构复杂内含诸多神经核团、上下行传导束、网状结构是连接大脑及脊髓的中继站也是基本的生命中枢。因其内部结构致密缺血损害后的临床表现复杂多变故，在接诊急性脑干梗死的患者后给第一时间的定位带来诸多困难。

定位诊断可提示患者预后及病变位置，提供可选择的治疗方案减轻患者残障功能及家庭经济负担，而综合脑干梗死的诸多症状选择有代表性的症状即眼征，可对脑干梗死初步定位。脑干梗死的眼征多样不同部位梗死的眼部特征性改变也不尽相同。产生眼征的条件是眼动神经核、走形神经纤维及相关神经核团出现病损。

本研究所涉及的脑干梗死部位有限主要阐述动眼神经、展神经、上丘、内侧纵束、脑桥侧视中枢、前庭神经核及颈上交感神经通路受累所产生的眼征且为单一眼征 ( 即除外同时出现两种眼征的情况) 。

1 临床资料

1.1一般资料：选择2012年1月至2014年12月符合诊断标准伴眼部特征性改变的初诊脑干梗死患者52例男32例女20例年龄45~76 (61.42±5.32) 岁；中脑梗死9例脑桥梗死32例延髓梗死11例；病史：高血压40例糖尿病35例。52例患者均无眼部基础疾病入院后经CT检查除外脑出血经脑血管检查除外动脉瘤及血管畸形经磁共振检查排除占位性疾病。

1.2中脑梗死：垂直型凝视麻痹3例其中上凝视麻痹1例下凝视麻痹1例垂直一个半综合征1例；动眼神经麻痹6例其中因上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌完全麻痹致眼球向外下、眼睑下垂2例上直肌及下斜肌联合麻痹致上视不能2例；内直肌麻痹而内视不能1例上睑提肌麻痹致眼睑下垂1例。

1.3脑桥梗死：展神经麻痹2例；核间性眼肌麻痹21例其中前核间性眼肌麻痹11例后核间性眼肌麻痹7例及一个半综合征3例；核上性眼肌麻痹9例。

1. 4 延髓梗死：延髓背侧区病变致眼震6 例丘脑下部神经纤维病变致患侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷、眼睑下垂5 例。

2 结果

中脑梗死9 例主要表现为垂直性眼肌麻痹及动眼神经麻痹；脑桥梗死32 例主要表现为凝视麻痹、核间性眼肌麻痹；延髓梗死11 例主要表现为眼震及Horner综合征。

3 讨论

3. 1 中脑梗死表现的眼征：中脑有动眼神经及滑车神经核团，中脑还有四叠体其上丘为眼球垂直同向运动的皮质下中枢，此为解剖结构是产生眼征的基础。上凝视麻痹为中脑内侧纵束头端间核或传导纤维受损引起；下凝视麻痹为双眼下视运动的核损害所致位于中脑腹侧下视纤维在后连合交叉，具体位置不详。

垂直一个半综合征临床表现为一眼上视麻痹双眼下视麻痹；或一眼下视麻痹双眼上视麻痹后连合受损，可解释双眼上下视运动障碍。垂直性一个半综合征并不是中脑梗死的特征体征双侧间脑、中脑丘脑交界区、丘脑损伤均可出现。脑梗所致动眼神经麻痹多为中脑小腔梗所致。

3. 2 脑桥梗死表现的眼征：中脑有展神经核团、脑桥侧视中枢及内侧纵束此为解剖结构是产生眼征的基础。展神经麻痹2 例因脑桥旁正中网状结构和外展神经核混在一起故多联合损害，主要表现为同向凝视障碍而单纯外展神经麻痹临床上较少见。

核间性眼肌麻痹临床上较多见，

前核间性眼肌麻痹主要损害脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维。表现为患侧眼球不能内收对侧眼球外展伴有眼震；

后核间性眼肌麻痹主要损害脑桥侧视中枢与外展神经核之间的内侧纵束下行纤维。表现为两眼同侧注视时患侧眼不能外展对侧眼球内收正常。

一个半综合征脑桥背盖部病变表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收可以外展，但有水平眼震。

核上性凝视麻痹为脑桥侧视中枢即外展神经核附近的脑桥旁中线网状结构受损所致。破坏性病灶表现为双眼向病灶对侧共同偏视。

3. 3 延髓梗死表现的眼征：延髓没有眼运动神经核团但有前庭神经核及颈上交感神经纤维走行，故可引起眼震及Horner综合征。眼震为注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动。延髓梗死患者均有水平眼震病灶，多在延髓背侧区此区有前庭神经核及内侧纵束受累后可引起眼震。Horner综合征为自丘脑下部 ( 瞳孔散大中枢) 发出的交感神经纤维路径脑干、上部脊髓、颈交感神经节及节后纤维任何一处病变引起。临床中常见病灶为延髓背外侧与交感神经通路易受损有关。

3. 4 其他眼征：有研究报道上下视联合麻痹为中脑梗死的特有眼征，考虑可能为后联合或双侧中脑内侧纵束头端间质核；上跳性眼震及下跳性眼震前者为脑桥或延髓病病损所致后者多为延髓病变所致。

脑干梗死临床较多见症状明显且较重故大部分患者均会及时就诊。而就诊后因早期多数医院无法行核磁检查所以从影像学上明确病灶部位较困难可能导致病情判断失误。

关于脑干梗死的眼征国内文献报道较少多见于眼科的个案报道国外文献则侧重于少见病的报道。本研究所述脑干各部位眼震特点虽然不全面但对急性期定位有一定的帮助性对判断病情及预后也有一定的帮助性。脑干功能复杂核团及纤维束交错纵横解剖结构致密。

目前仍有许多核团不能明确其功能有许多临床症状不能精确定位有待更深入的研究及积累经验。