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患者，男性，35岁，头痛、头晕伴右耳听力下降半年于2017年4月6日入院. 实验室检查阴性，皮肤无咖啡斑，神经系统检查阴性。 头颅MRI示：双侧听神经占位，右侧大小为2 4 mm×21 mm×29 mm，左侧大小为13 mm×11 mm×10 mm, MRI增强扫描病灶呈明显不均匀强化。 隔天行MRI颈、胸、腰椎MRI检查，发现颈、腰椎管内多发占位，增强扫描呈明显不均匀强化。 同月份全麻下行“右颞顶开颅肿瘤切除术”“颈2～3、腰1～腰2椎管内多发肿瘤切除术”，术中见头部肿瘤呈灰白色，质地韧，边界清楚，血供一般，显微镜下尽可能完全切除肿瘤，行病理检查证实为神经纤维瘤。 椎管内肿瘤肉眼呈灰白色，质韧，边界清楚，血供一般，大小不一，最大8 mm×6 mm×8 mm，最小米粒到芝麻大小，散在分布，与脊神经联系密切者未强行切除，其余瘤体显微镜下完全切除。 术后病理证实均符合神经纤维瘤，患者MRI增强扫描图像见图1～12。 图1 T2 图2 T1 图3 FLAIR 图4 DWI 图5 轴位T1压脂 图6 冠状位T1压脂
图7 右侧矢状位T1压脂
图8 左侧矢状位T1压脂
图9 颈椎矢状T2
图10 颈椎T1压脂增强
图11 腰椎矢状T2
图12 腰椎T1压脂增强
神经纤维瘤病（NF）是一种常染色体显性遗传病，以神经嵴细胞异常增生为特征，病理类型为神经鞘瘤，肿瘤起源于胚胎外胚层，广泛全身分布，病变可见于中枢神经系统、脊髓、内脏器官、骨骼等，甚至可见于生殖系统，分为NF1和NF2二型。 Ⅰ型为周围型神经纤维瘤病，皮肤呈典型牛奶咖啡斑，病变基因在19q11.2，发病与雌激素有关。 Ⅱ型为双侧听神经瘤和（或）其他神经系肿瘤的神经纤维瘤病（例如本例患者），病变基因在22q12，转录4.5 kb mRNA，编码一个含595个氨基酸的蛋白质，命名为Merlin，为抑癌基因，介导生长因子特异性细胞变化，Merlin表达缺陷（如基因缺失、插入和点突变）将导致抑制细胞生长的信号减弱，最终细胞异常增值、恶性变及肿瘤细胞浸润，NF2发病率较NF1少见，中枢肿瘤恶变率低，两类型可合并先天脊柱畸形或中枢系统肿瘤，约15%患者可伴有视神经胶质瘤，约14%NF1患者伴有胼胝体损害，甚至可合并颅内动脉瘤、肾动脉狭窄、心脏神经鞘瘤。 有研究发现NF2与视神经鞘膜瘤有关联，甚至NF1可与NF2共存，临床上将NF2分三个亚型：(1) Wishart型（重型），表现为双侧听神经瘤，可同时合并颅内和脊髓肿瘤。(2) Gardner型（轻型），症状较轻，发病晚，较少合并颅内及脊髓肿瘤。(3) Segrnental型（不完全型），同侧前庭神经雪旺细胞瘤合并脑膜瘤，或局限于部分周围神经系统的多发雪旺细胞瘤。 NF2典型临床表现为双侧听力受伤，椎管内病变因压迫症状而就诊，位于皮下表浅的肿瘤患者可扪及，深部肿瘤产生压迫刺激症状发现，甚至一些罕见部位的神经纤维瘤常被误诊，大多因术后证实为神经纤维瘤。 神经纤维瘤病的诊断首选增强MRI检查，怀疑全身多部位病变时可行3.0T磁共振三维容积采集水脂分离技术序列成像，典型MRI表现：T1WI呈等信号或低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病变实质部分明显不均匀强化，病灶若有囊变、坏死则无强化。82%并发听神经瘤，54%合并脑膜瘤（可伴硬脑膜增厚），少部分合并室管膜瘤、神经鞘瘤等，对怀疑患者，建议行全身MRI检查。 双侧听神经瘤手术切除后往往导致双耳全聋，而次全切除术后复发率高。转归主要有死亡、听力丧失及面瘫。但是在现代显微神经外科的理念神经纤维瘤病以及术中电生理监测的帮助下，术中解剖或功能保留面听神经、全切肿瘤的机会也越来越大。 目前神经纤维瘤病治疗以显微手术为主，辅以放化疗，将来寄希望于基因治疗，手术以减轻肿瘤压迫为目的，尽可能保护听神经及脊髓功能，大多学者认为，肿瘤直径>3.0 cm先行手术切除，肿瘤全切率88%～95%，听力保存率36%～40%，如有残余可行立体定向γ刀治疗，报道γ刀治疗神经纤维瘤8年肿瘤控制率78%，但也有文献报道长期放疗会引起肿瘤细胞远处播散、转移、恶变，药物（如索拉非尼、曲妥珠单抗、LY294002三磷酸酰肌醇蛋白激酶抑制剂、酮替芬）治疗神经纤维瘤病有一定潜能，但目前还处于早期临床试验阶段。伴听力下降者，可行多通道听觉脑干移植术治疗听神经损伤。 随着神经分子生物学发展，对NF基因诊疗的不断深入，希望通过基因治疗，对神经纤维瘤病治疗提供新策略。如研究发现Merlin可改变神经纤维瘤Ⅱ型的表型，研究显示Merlin过度表达能抑制人类NFⅡ基因缺陷的和正常人的脑膜瘤细胞的增殖，另外，产前诊断和优生优育很重要，如胚胎植入前遗传学诊断技术、基因突变检测的微卫星技术，避免神经纤维瘤病倾向婴儿出生是非常有效的方法。 虽然神经纤维瘤病Ⅱ型患者预后不佳，但早期诊断、多学科综合治疗，可保护患者神经功能和改善术后生活质量。 文献来源： |
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