小肠梗阻的影像学检查

小肠梗阻（small bowel obstruction，SBO）是导致腹痛住院的原因，占住院人数的16%，总体病死率在2%～8%之间，与肠缺血相关的病死率高达25%。SBO最常见的原因是粘连，占所有病例的70%。其他原因包括疝、恶性肿瘤、克罗恩病、肠套叠、肠扭转、胆结石肠梗阻、梗阻性异物、胃肠道结石、外伤、子宫内膜异位症和医源性原因。目前国内的SBO流行病学情况尚不明确，国内四川大学华西医院的一项研究 显示总体病死率在1.6%左右。

结合临床实践需要，一般将SBO分类为：

① 完全性SBO，梗阻远端肠管基本无内容物，空虚塌陷；

② 高度不全性SBO，梗阻远端肠管有少量内容物，近远端肠管直径差异大，一般直径比达3倍及以上；

③ 低度不全性SBO，梗阻远端肠管有相对较多内容物，近远端肠管直径差异较小，一般直径比不足3倍。

影像学在SBO的诊断和治疗中发挥着关键作用，因为无论是患者的表现、临床检查还是实验室检测都没有足够的敏感度和特异度，不足以诊断或指导治疗。影像学不仅可以诊断和鉴别诊断SBO，而且有助于进一步评估SBO的梗阻部位、梗阻病因、严重程度等。特别是客观的严重程度评估对SBO的治疗策略有重要的指导价值，是否手术以及手术时机的判断应充分参考影像学信息。影像学可以发现一些具有重要价值的表现，如肠缺血、内疝或肠扭转等，一旦出现这些表现，需要立即手术。

有关SBO影像学检查策略的指南性文件，到目前为止仅有美国放射学院发布过。美国放射学院在2000年第1次发布SBO 影像学检查策略的适宜性标准，在2006年对适宜性标准更新，最近对该适宜性标准再次更新。该适宜性标准仅适用于成人（>18岁）SBO影像学检查，未成年人不在其内。为了帮助临床在管理SBO过程中选择恰当的影像学检查，现对美国放射学院的疑似SBO适宜性标准2020年版进行要点解读。在该适宜性标准中的低度SBO（low-grade SBO）指低度不全性SBO，高度SBO（high-gradeSBO）包括高度不全性SBO和完全性SBO。

1、基于不同情况的首选影像学检查

1.1 疑似急性SBO：

典型的急性临床表现为中腹部间歇性痉挛痛、腹胀、恶心和呕吐。体格检查可见腹胀，伴或不伴肠鸣音亢进。实验室检查出现一些异常结果，如白细胞计数升高、乳酸升高。如果血清淀粉酶升高，还要考虑出现并发症的可能，比如肠缺血。大多数SBO是低度，可以采用保守治疗。一旦影像学和实验室检查结果提示高度SBO并伴有并发症如缺血、闭襻梗阻、扭转等，则需要转为急诊外科治疗。高度SBO患者可能出现更严重的腹痛，以及更高的肠缺血和穿孔风险。然而，体格检查和实验室检查对于确定哪些SBO患者存在绞窄或缺血并没有足够的敏感度和特异度。因此，早期影像学诊断和干预对于SBO的成功治疗和降低其病死率至关重要。

对于急性起病的疑似SBO，适宜性标准给出的首选影像学检查建议是采用腹盆部增强CT 检查（包括后期进行多平面重组的图像处理）。

多项研究证实腹盆部CT检查在疑似高度SBO患者中的应用和准确性，SBO的诊断准确率超过90%，对于鉴别SBO与麻痹性肠梗阻以及梗阻原因具有较高的准确率。怀疑严重梗阻的患者不需要任何口服对比剂，因为肠腔内的肠液可以起到类似对比剂一样的作用。多排螺旋CT的多平面重组在评估 SBO 和其他腹部病变方面比普通CT更有效。多平面重组可以提高定位SBO过渡段的准确性，有助于术前计划的制定。CT增强扫描对于评估SBO的并发症如缺血和绞窄以及腹内疝和闭襻非常有用。

相对于腹盆部CT，其他常见的影像学检查和不常见的影像学检查都有一些明显的不足。腹部平片检查过去一直是对疑似SBO进行影像学评估的首选检查。然而，对腹部平片在疑似SBO检查中的作用，不同的研究却有不同的结果。有研究报道使用腹部平片诊断SBO的准确率为80%～90%，总体精确度接近于CT。但也有研究指出仅达到30%～70%的成功率。在其他研究中，腹部平片被证明在评估SBO的部位或病因方面帮助很少或没有帮助，甚至在20%～40%的患者中有误导作用。对于许多疑似SBO的患者，腹部平片可能无法确诊，反而延长了评估时间。透视下小肠灌肠（fluoroscopy small-bowel enteroclysis）在揭示低度和高度SBO的部位方面是高度可靠的，同时也可以区分粘连、肿瘤阻塞或其他病因，但在急性起病的情况下不宜采用，因为患者无法耐受插管。透视下小肠全程追踪造影（small-bowel follow-through, SBFT），在国内该检查一般简称为小肠造影。对于用口服钡剂或水溶性对比剂进行SBFT检查的有效性，目前仍存在分歧意见，也不宜采用。CT小肠灌肠与 CT小肠造影在急性起病的情况下是不宜使用的，因为患者不能忍受插管注入口服对比剂到小肠，也无法耐受摄入大量的液体。腹盆部MRI与CT相比，并没有任何能使诊断增益的证据，并且在急性发病的时候，患者可能很难配合检查得到清晰的图像，所以MRI不适用于评估。MR小肠灌肠与MR小肠造影的不足与CT小肠灌肠与CT小肠造影一样，急性发病的时候，患者无法耐受检查。并且相关的研究很少，其在临床中的价值尚待验证。

在急性发病的时候，患者的自身状态（比如胃肠道积气）对腹盆部超声的使用有很大的限制，并且CT诊断SBO准确率很高，因此超声很少用于成人检查。在儿科患者中，超声可以用在评估肠套叠、中肠扭转和其他SBO病因方面是有用的。

1.2 怀疑间歇性或低度SBO：

怀疑为间歇性或低度SBO的患者可能临床表现得更加平和，可能无症状，或伴有出现间歇性症状。在低度SBO中，对比剂可以通过梗阻点的肠腔，因此，间歇性或低度SBO更难以诊断。在影像上可能很难看到扩张的肠环和过渡点。对于这类患者，适宜性标准给出的首选影像学检查建议是腹盆部增强CT检查或者CT小肠造影，这两种检查是等效的。但如果考虑到小肠肠管扩张会加重病情的话，那么腹盆部增强CT更合适，而 CT小肠造影适合作为腹盆部增强CT的补充检查。

腹盆部CT检查对间歇性或低度SBO的诊断准确率不高，敏感度仅为48%～50%，特异度为94%。在怀疑为间歇性或低度SBO的情况下，以肠液为内源性对比剂或标准口服对比剂（即浓度为1%～2%的泛影葡胺稀释液），梗阻的肠管在 CT上表现并不明显。可以有目的地给予这些患者口服高浓度对比剂，没有对比剂通过的节段就是过渡点。并可在24h内选择性复查CT，对比剂通过了过渡点，就提示不完全或部分梗阻。当没有发现过渡点时，可能需要使肠道扩张（通过CT小肠灌肠或CT小肠造影）让梗阻表现得更明显。

腹部平片在这种情况下的价值不大。透视下小肠灌肠比小肠钡剂造影和CT检查具有更高的敏感度和特异度，在揭示低度SBO部位方面具有高度的可靠性，也可用于区分粘连与阻塞的肿瘤或其他病因。但患者对这个检查的接受度较低，国内外也没有广泛开展。对于通过口服钡剂进行SBFT检查的有效性，人们的意见仍然存在分歧。

在评估疑似间歇性或低度SBO时，CT小肠灌肠比腹盆部CT检查具有更高的敏感度和特异度，在揭示低度SBO的梗阻部位也是非常可靠的，还可以区分粘连与阻塞的肿瘤或其他病因。虽然这样的患者情况明显好于急性患者，但由于鼻空肠插管在实际操作中存在困难，且经常涉及清醒镇静和患者持续监测等相关问题，CT小肠灌肠并没有广泛应用。CT小肠造影不需要小肠插管，相对于急性患者，这类患者的接受程度更高。

口服对比剂后，小肠肠腔扩张也有利于小肠病变的检出。但目前几乎没有证据表明CT小肠造影能够可靠地检出间歇性或低度SBO。腹盆部MR在患者可能无症状或症状不明显（此时肠管不扩张）的情况下诊断间歇性或低度SBO很困难。MR小肠灌肠在评估不全性肠梗阻似乎可以与CT小肠灌肠相媲美，但MR灌肠与CT灌都肠因患者往往无法忍受必要的小肠扩张程度而不能广泛应用。MR 小肠造影相关的研究太少，其在临床实践中价值还需要证实。MR检查（腹盆部 MR、MR小肠灌肠、MR小肠造影）的优点是无电离辐射，儿童、孕妇以及反复梗阻的年轻患者，是进行MR检查的理想人群。

2、关于水溶性对比剂检查

现在，许多外科医生都采用了一种被称为水溶性对比剂检查（water-soluble contrast challenge）的方案，以评估保守治疗是否成功。某些机构将其称为简易的SBFT。这种检查方案不需要进行透视，而是采用口服或经鼻肠管注入100mL 高渗碘化对比剂（例如把泛影葡胺或泛影酸钠稀释在50mL水中），并在8h和24h后进行随访腹部 X 线检查，看对比剂是否在24h之内到达结肠，以区分低度SBO和高度SBO。对比剂在24h内到达结肠的患者很少需要手术。但是不推荐在术后就立即使用简易的SBFT，因为这个时候使用简易的SBFT并不能预测是否需要行再次探查术。

专注无手术适应症

癌性肠梗阻的诊疗

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背景 -- 【癌性肠梗阻】

【癌性肠梗阻 (MBO)】是晚期癌症患者常见的并发症之一。涵盖由胃肠道原发肿瘤、系膜或盆腔肿瘤及其复发转移瘤导致的完全或不完全肠道梗阻。

晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%，常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。小肠梗阻（50%~61%）较大肠梗阻(33%~37%)常见，＞20%癌性肠梗阻同时发生大肠和小肠梗阻。一般来讲，腹腔肿瘤约有10%、盆腔肿瘤约有25%患者最终发展成为肠梗阻。

【癌性肠梗阻】大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。

随着我国腹部恶性肿瘤的发病率逐年升高，【癌性肠梗阻】成为棘手的临床难题。患者及其家庭面临极大的痛苦和精神压力，也给医生带来技术和情感等方面的诸多挑战。

2007年，国内发表了《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》，迄今总体进展不大；

传统的观点仍然坚持癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者频发的终末期事件，癌性肠肠梗阻治疗目标是改善生活质量，治疗原则为个体化姑息治疗，治疗方法有手术治疗、药物和其他姑息治疗。

癌性肠梗阻姑息性手术可缓解梗阻症状、恢复进食，部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。然而，手术死亡率和并发症发生率均很高，而且重新发生梗阻率也高达 6%~47%。对于生存短暂的患者来说，有相当比例的患者不得不将最后的时光留在手术的恢复过程中，而且还要花费不菲的医疗费用。

由于癌性肠梗阻梗阻部位常为多发，易合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱如低钾、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶性循环，病情重，预后差。

迄今为止，林林总总研究数十年，结论仍然为：【目前治疗无定规！】

【癌性肠梗阻专科】

单病种·多学科·特色·诊疗平台

针对癌性肠梗阻发病率高、治疗方案选择困难、预后差等临床现状，为切实解决癌性肠梗阻患者面临痛苦，河南中医药大学第三附属医院在国内率先设置【癌性肠梗阻专科】，为癌性肠梗阻多学科融合精准治疗提供了良好的学术探索与诊疗服务平台。

河南中医药大学第三附属医院【癌性肠梗阻专科】集临床、教学、科研为一体，拥有丰富成功经验的肿瘤中西医结合医疗专家团队，医护人员25人，高级职称5人，中级职称5人，护理人员15人，配备先进诊疗设备。

【癌性肠梗阻专科】以中西医融合治疗为原则，控瘤为本，标本兼治，强调不同医学体系、不同学科、不同治疗方法之间优势的相互补充，全面实施的舒适医疗服务模式，让病人在治疗、康复过程中享受愉悦体验，为患者提供更加合理、优质的医疗护理服务。

【癌性肠梗阻专科】团队由河南中医药大学第三附属医院邓运宗医生领衔，其从事肿瘤临床科研工作30余年，掌握先进的诊疗技术和经验，师承广州中医药大学首席教授、中医肿瘤学家、国医大师周岱翰先生，充分将现代技术与传统医学相结合，对恶性肿瘤及癌性肠梗阻的中西医结合个体化治疗有独特见解及较深造诣。

【癌性肠梗阻专科】门诊位于一号楼2楼肿瘤科门诊3诊室，主诊医生为邓运宗医生，挂号方式可以通过网上挂号预约，也可通过医院门诊挂号。

【癌性肠梗阻专科】病房设置于5号楼5楼，目前设置床位33张。

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【癌性肠梗阻专科】

特色技术--柔性融合诊疗技术

不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应，如生存率和再梗阻率，不可治愈的肿瘤患者往往希望从姑息性治疗中获得可观的收益甚至治愈的希望，学科进步目标也正是要改善部分患者的结局。

基于肿瘤腹部转移的重要进展与癌性肠梗阻发生时的生物学特性及病理生理改变的关联性，癌性肠梗阻临床治疗理念变革的时机已经来临，现有理论及临床实证的资料亦足以支撑治疗模式的改变，故致力解决这一临床难题的癌性肠梗阻专科建立应在情理之中。

河南中医药大学第三附属医院邓运宗团队

在“肿瘤舒适医疗”原则指导下，

提出经审慎选择的病人，

可以以根治治疗为出发点，

力求最大限度的生存获益；

基本技术路线为：

河南中医药大学第三附属医院【邓运宗医疗团队】依据相关学科进展与临床探索，提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--

【柔性融合诊疗技术】主要内容涵盖肠梗阻基础治疗、中医药特色治疗、柔性与体腔肿瘤控制技术，以及相关技术高度个体化综合治疗方案的设计与有机融合，优势是选择适宜临床路径，实施基础疗法支持下的肿瘤控制治疗。

【柔性融合诊疗技术】是从肿瘤根治性治疗为出发点，应用现代临床技术发展的成果，采取适宜、适度、合理的技术路线，以肿瘤控制为核心，联合应用营养及调理、积极审慎的应用柔性与体腔肿瘤控制技术、规范的肠梗阻对症处理等一整套积极有效的综合性治疗方案，有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱、有效降低肿瘤负荷，延长患者生存时间。

【柔性肿瘤控制技术】是在精确评估病人全身状况、病理类型、肿瘤侵犯范围、分子生物学状况、对机体功能影响程度、疾病发展趋势的基础上，依据疾病病理生理学变化规律和既往肿瘤治疗疗效评估，合理、有计划制订针对病灶、靶区域及全身的温和治疗计划，应用多种手段，在可及、可行的部位、通道，输送经特殊处理或具备缓释作用的活性治疗因子，使其作用范围尽可能覆盖病灶及影响区域，作用时间更持久，达到控制、稳定病情，提高治疗效率，同时消除或降低治疗毒副作用之目标。肿瘤治疗的活性因子可以是化学性的、也可以是物理性的。实践柔性肿瘤控制技术，重视的是病情、病理生理过程评估精准性、治疗方案的温和性、治疗靶区的合理性与可及性、治疗过程的微创性、活性因子可得性、治疗效果的客观性。

【柔性融合诊疗技术】 临床诊疗策略为：

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【癌性肠梗阻专科】的建立有利于治疗路径个体化、治疗措施规范化、治疗手段多样化，治疗效果客观化，更有利不同患者分层治疗，避免过度治疗。

【癌性肠梗阻专科】

   专 心 成 就 专 业

河南中医药大学第三附属医院【邓运宗医疗团队】提出并实施的【舒适医疗】策略，是应用现代科学知识技术，传承、创新、发展中医药学和中西医结合，实现了最小创伤化控制肿瘤和病人最大化获益的统一，迎合了学科发展的新趋势。癌性肠梗阻诊疗模式的建立与不断发展，正是基于肿瘤舒适医疗学科架构与核心诊疗技术。

【柔性融合诊疗技术】是在舒适医疗原则指引下开展起来的，它使我们对癌性肠梗阻治疗的最终目的，已不再是满足通常的“缓解症状”，而是以根治性治疗为出发点，联合应用代谢支持及调理治疗、积极审慎的抗癌药物治疗、规范的肠梗阻对症处理等一整套积极有效的综合性治疗方案，有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱状态、降低体内肿瘤负荷，延长患者生存时间。

在肿瘤患者代谢支持治疗的快速进步、新型抗肿瘤措施的潮涌般出现、抗肿瘤药物治疗认识的不断深入、多种特色癌性肠梗阻治疗技术日益成熟等多种因素的促动下，癌性肠梗阻患者面临的不再是一条绝路，【柔性融合诊疗技术】将为其带来更大的临床获益。