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一、疾病概述 先天性红细胞生成不良性贫血(congenital dyserythropoietic anemia，CDA)是一种以红细胞发育成熟障碍，网织红细胞产生下降，骨髓中红系无效造血，红细胞形态表现为多核、核碎裂、巨幼变，临床上出现间断性黄疸，并以慢性、难治性贫血，严重者出现输血依赖等为特征的先天性血液系统罕见疾病。1968年，Heimpel H等首先使用CDA来命名此病并沿用至今，他们发现的病例被确定为CDA-I型[1]。CDA-I型的致病基因为CDAN1，相应的蛋白为codanin-1，参与染色质的组装。1969年，Crookston JH等确定了另外一类CDA，随后被命名为CDA-Ⅱ型[2]。CDA-Ⅱ型的致病基因为SEC23B，其参与一些新合成的蛋白从内质网向高尔基体的转运；CDA-Ⅲ型发现较早，但命名较晚，1962年，Bergstrom I和Jacobsson L报道了一个瑞典的大家系，有34名家族成员受累，呈常染色体显性遗传特征[3]，相应的致病基因被定位到15号染色体上[4]，但具体的基因尚未克隆。除此之外，Wickramasinghe等相继发现一堕具有相似的骨髓形态学变化和临床表现，但不能归为上述3类的CDA，并被命名为CDA-IV型，目前已知KLF1基因是造成部分CDA-Ⅳ型的受累基因。另外，其他一些具有CDA相似骨髓形态改变，但不能归类到上述4型的CDA还包括：伴脾切除后红细胞增多症的CDA，伴红细胞内包涵体的CDA，伴血小板减少的CDA和不伴有骨髓增生低下的CDA等[5]。目前，国内外尚无该病发病率的报道。 二、临床特征 不同亚型的CDA其临床表现不完全一致，分述如下。 1、CDA-I型[4] 表现为常染色体隐性遗传方式，贫血为其主要临床表现，贫血可在出生后（新生儿黄疸）、幼儿期出现，但多数至成人发病。体检可见脾大和黄疸，贫血为轻度. 2、CDA-Ⅱ型[4] 表现为常染色体隐性遗传方式，此型也被称为伴酸化血清试验阳性的遗传性原始红细胞多核症(hereditary erythroblast multinuclearity with positive acidified serum test，HEMPAS)。此型相对常见，临床主要表现为正细胞性贫血、黄疸、肝大脾大。贫血的程度因人而异。轻型患者幼年发病，血红蛋白可达110g/L，早期无贫血症状，到成年后才有贫血表现。1/4左右的患者病情相对较重，婴幼儿期就发生输血依赖。部分患者有特殊面容，颅骨双层板增宽。 3、CDA-Ⅲ型[4] 表现为常染色体显性遗传方式。1962年，Bergstrom I和Jacobsson L报道的瑞典大家系属于此型，现已报道4个家系23例患者。临床上表现为轻至中度正色素性贫血，常用促造血药物治疗无效，但一般病情稳定，且预后良好。查体可见黄疸，但不伴有肝、脾、淋巴结肿大。 4、CDA-Ⅳ型[5] 已确定的KLF1为相应致病基因的CDA-Ⅳ型表现为常染色体显性遗传方式，其主要临床特点包括骨髓形态类似于CDAⅡ型，生后即可发病，输血依赖，生长发育落后，无肝、脾、淋巴结肿大。 各型CDA的临床特征见下表所述： 三、诊断 根据阳性家族史、典型的临床表现、实验室检查等可以大致诊断，但确诊需要通过基因检测。发现患者存在相应基因的遗传学损伤，结合其家系遗传规律和数据库报道，未知变异类型需要进行相应蛋白功能检测才能确诊。对于高度疑似病例，可以进行全外显子组或者全基因组测序，结合家系遗传规律等综合判断。 (1)家族史：阳性家族史有助于诊断，家族中出现类似临床表现患者需要高度警惕该病的可 能。由于CDA-Ⅲ和CDA-Ⅳ主要表现为常染色体显性遗传，阳性家族史和相关的基因检测有助于诊断，但由于个别变异类型损伤较重，尤其是CDA-Ⅳ型，常表现为患者自身突变致病，一般无家族史。 (2)临床表现：见上面第二部分。 (3)实验室检查[4，5]。 ①CDA-I型。 a．外周血：细胞大小不均、异形、点彩、卡波环均很明显，白细胞和血小板计数均正常。 b．骨髓象：红系明显增生，可见双核红细胞、多核红细胞及巨大红细胞，特征性改变为Feulgen诚验阳性的连接两个有核红细胞的核间染色质桥。在电镜下，染色质呈海绵状，密度不均匀，胞核呈“干酪”样改变。 c．血清铁增高或正常，血清间接胆红素可增高，尿胆原增高。 d．红细胞珠蛋白α与非α肽链比值增高，可见包涵小体，其他特异性溶血性贫血的病因学检查皆阴性。 ②CDA-Ⅱ型。 a．外周血：同样可见红细胞大小不均、异形红细胞、点彩红细胞。位相显微镜下，可见红细胞特征性改变，即红细胞“鬼影”；电镜下观察“鬼影”区域由双层膜组成。 b．骨髓象：增生明显活跃，双核红细胞占红系10%～40%，多为幼红；与I型不同的是很少见巨大红细胞，有些患者可见网状细胞吞噬红细胞现象。 c．成熟红细胞出现阵发性睡眠性血红蛋白尿症( paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)样改变：对酸化血清敏感，已证明这是因为CDAⅡ型红细胞膜表面存在HEMPAS抗原，抗原一抗体反应激活经典补体途径所致。但其对酸化血清的敏感性比PNH差，蔗糖试验从不发生溶血。进一步的研究还表明，HEMPAS抗原是由N-乙酰葡萄糖胺转移酶Ⅱ遗传异常所致，因为此酶的异常导致组成细胞膜糖蛋白糖类部分异常，特别是带3、带4、5，可能还有糖蛋白A的异常。另外血清学异常是红细胞表面“i”抗原增加。 ③CDA-Ⅲ型。 a．钋周血：成熟红细胞明显大小不均，可见巨大红细胞、有核红细胞，网织红细胞计数正常或偏低， 白细胞及血小板计数正常。 b．骨髓象：红系明显增生，各阶段有核红细胞均可见巨大改变，部分有核红细胞胞体直径达50～60μm，含有10～12个核仁，二核、三核、多核红细胞、核碎裂很常见，粒系、巨核系细胞形态大致正常。 c．血清铁水平升高，血清间接胆红素增高，尿胆原增高。 d．红细胞珠蛋白J3肽链增多：可见包涵体，红细胞寿命、盐水渗透脆性试验、酸化血清溶血试验、Coomb试验皆正常。 ④CDA-Ⅳ型。 a．外周血：成熟红细胞轻度大小不均，部分淡染，网织红细胞可降低、正常和增高，白细胞和血小板计数正常或稍降低。 b．骨髓象：红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主，部分晚幼红细胞可见Howell-Jolly小体，为红系增生活跃所致，成熟红细胞大小不一，中央淡然区扩大。 c．血清铁水平升高，直接和间接胆红素升高，尿胆原增加。 d．血清结合珠蛋白降低。 (4)基因检查。 当前与CDA相关的基因损伤有以下几种： ①先天性红细胞生成异常性贫血la型：CDAN1，位于15q15.2．为常染色体隐性遗传方式； ②先天性红细胞生成异常性贫血lb犁：C150rf41，位于15q14，为常染色体隐性遗传方式； ③先天性红细胞生成异常性贫血Ⅱ型：SEC23B，位于20pll.23，为常染色体隐性遗传方式； ④先天性红细胞生成异常性贫血Ⅲ型：CDAN3，位于15q21，为常染色体显性遗传方式； ⑤先天性红细胞生成异常性贫血Ⅳ型：KLF1，位于19p13.13，为常染色体显性遗传方式。 四、鉴别诊断 (1)纯红细胞再生障碍性贫血。 (2)范可尼贫血。 (3)铁和（或）维生素B12缺乏等营养性贫血。 (4)铁粒幼细胞性贫血。 (5)珠蛋白生成障碍性贫血。 ①遗传性球形红细胞性贫血； ②先天性酶缺乏所致溶血性贫血； ③自身免疫性溶血性贫血。 五、治疗 CDA的治疗主要包括输血、切脾和造血干细胞移植。 根据贫血程度，其治疗方案不同。一般而言，如果无输血依赖，可以间断输血进行保守治疗如果贫血严重，造血干细胞移植是唯一治疗办法；其他基于基因编辑等的基因治疗手段尚处于实验阶段，没有成功案例报道[4-6]。 六、典型病例 患儿，女，就诊时8月龄。生时脸部和躯体有大量紫斑，呼吸困难，肝脾大。检查发现：Sp02 75%，血红蛋白( hemoglobin，Hb)66 g/L，胆红素升高[总胆红素>34.2μmol/L(2mg/dl)]骨髓涂片示：红系增生活跃，排除急性淋巴细胞白血病。血型：AB+。入院当天输注红细胞后胆红素持续升高，Coomb试验：阴性。人院第2天给予换血疗法，胆红素先下降，然后又升高。入院后第5天再次换血，胆红素持续下降，人院治疗2周后出院，出院时Hb 100g/L。出院后门诊随访，1个月时Hb又下降至60g/L，给予输注红细胞支持，肝大脾大透步好转。自此以后，每月输注红细胞1U，输血前Hb -般会降至60 g/L，输血后l～2周精神、食欲正常，3～4周精神渐差，食欲缺乏，输血依赖，辗转多家医院诊断一直未明。来本院门诊就诊时，生长发育明显落后，经本院基因检查发现存在KLF1基因突变，最终确诊为先天性红细胞增生不良性贫血Ⅳ型，目前准备进行造血干细胞移植。基因检查结果见下图，从图中 可以看到，患儿KLF1基因为获得性体细胞突变，其父母和哥哥均为野生型。上述位点变异为：KLFl:NM_006563：exon3：c.G973A：p.E325K，该位点引起的常染色体显性遗传先天性红细胞增生不良性贫血已有文献报道。 |
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