子宫肉瘤的治疗（一）

子宫肉瘤约占女性生殖道恶性肿瘤的1%，占子宫体恶性肿瘤的3%~7%。治疗原则：以手术为主，内分泌治疗、化疗或（和）放疗为辅。

初始治疗

手术治疗

NO.1 术中诊断为子宫肉瘤的处理

子宫肉瘤的标准术式是全子宫及双附件切除术，是否行盆腔或腹主动脉旁淋巴结清扫尚存有争议。（1）局限于子宫者：全子宫+双附件切除；不能手术者：盆腔放疗±阴道近距离放疗和（或）全身系统性治疗。（2）子宫外有病灶者：全子宫+双附件切除+转移病灶切除，包括转移淋巴结切除；不能手术者：盆腔外照射放疗±阴道近距离放疗和（或）全身系统性治疗。某些特殊情况下，如宫颈肌瘤肉瘤变或肉瘤侵及子宫颈，可行广泛性全子宫切除术，必要时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。由于低级别子宫内膜间质肉瘤患者保留卵巢复发率极高，故建议双侧附件切除，也不提倡术后雌激素替代治疗。对于年轻的、ER阴性的早期子宫平滑肌肉瘤患者，可谨慎保留一侧附件。子宫肉瘤往往肿瘤较大，增大的子宫或大的肿瘤结节若不经碎瘤或碎宫难以从阴道取出，而这正是影响预后的重要因素，所以，子宫肉瘤的手术强调开腹完整切除子宫肿瘤，切忌在腹腔内施行肿瘤粉碎术。

NO.2 子宫良性疾病手术后病理确诊为肉瘤的处理

由于子宫肉瘤常被误诊为子宫良性疾病，在实施手术以后病理检查才得以确诊，故多数患者需再次手术。再次手术之前应尽可能明确病理类型，同时影像学检查（CT或MRI）有无盆腔以外的转移灶。盆腔MRI对于判断子宫外受侵或局部肿瘤残留有优势。组织病理做ER和PR检测有助于决定年轻妇女是否可能保留卵巢。通常再次手术需切除遗留的子宫、宫颈或附件等。对于宫外转移病灶应予以切除。对于前次手术行子宫或肌瘤粉碎术的患者，应再次进腹清理散落病灶，尽可能彻底减灭肿瘤细胞。 

NO.3 保留生育功能问题

对有生育要求者实施保留生育功能手术应谨慎。一般认为恶性程度高的子宫肉瘤，诸如子宫平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤及未分化子宫肉瘤等均不主张实施保留子宫的手术；而仅在少数恶性程度低，如早期的低级别子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤或横纹肌肉瘤的患者中有所报道。

另外，在子宫肉瘤手术治疗中，指南明确指出切除淋巴结是禁忌证，原因在于低级别子宫内膜间质肉瘤淋巴转移率低，其他类型子宫肉瘤则恶性度很高，是否切除淋巴结均不明显影响生存，但是会增加手术并发症。

术后辅助治疗

子宫肉瘤的处理常需根据临床病理等预后因素进行修正，手术病理标本需如实记录肿瘤大小（大于或小于5cm）、有丝分裂象（大于或小于10个/10HPF）、以及有无脉管浸润等。年龄应区分大于或小于50岁。

NO.1低级别子宫内膜间质肉瘤

Ⅰ期：首选双附件切除或观察（特别是绝经后和已切除双附件者）；Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行双附件切除±抗雌激素治疗±外照射放疗；ⅣB期行双附件切除±抗雌激素治疗±姑息性外照射放疗。

NO.2子宫平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤及未分化子宫肉瘤

Ⅰ期观察；Ⅱ和Ⅲ期：考虑全身治疗和（或）考虑外照射放疗；ⅣA期行全身治疗和（或）外照射放疗；ⅣB期行全身治疗±姑息性外照射放疗。Ⅱ～ⅣA期患者若手术完整切除病灶 且术后影像学检查未发现病灶，术后也可以选择观察。 

姑息治疗

姑息治疗适用于无法耐受手术或手术无法切除，以及有远处转移的患者。一般低级别子宫内膜间质肉瘤给予抗雌激素治疗，酌情选用放化疗。子宫平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤及未分化子宫肉瘤则给予全身化疗，酌情选用姑息性放疗。

参考文献

子宫肉瘤的诊断与治疗指南（第四版）、《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》