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文｜曾医生 编｜xuan 2020年3月3日，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》发布，与第六版相比较，内容出现了很多变化。曾医生来给大家解读一下，一些主要的变化。 警惕新的传播途径 在粪便和尿液中分离到新型冠状病毒，应该注意粪便及尿液对环境污染造成气溶胶或接触传播。 增加病理解剖结果 根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果，总结了新冠肺炎患者的病理解剖结果。 肺脏呈现不同程度的实变，肺泡腔内可见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成。 肺内支气管粘膜部分上皮细胞脱落，腔内可见粘液及黏液栓形成。 患者的脾脏、骨髓、心脏、血管、肝脏、胆囊、肾脏以及脑组织等全身的多个器官，均出现不同程度的病变。 其中最重要的是肺内有大量的粘液及黏液栓形成，导致患者会出现呼吸困难，氧气不足，除了吸氧，临床治疗上可能要提前预警，早插管、早期积极使用气管镜、俯卧位等手段促进痰液引流。 ★ 儿童表现不典型 部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。 ★ 老年人预后差 老年人和有慢性基础疾病者预后较差，患有新冠肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。儿童病例症状相对较轻。 ★ 增加聚集性发病的定义 2周内在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例，称为聚集性发病。 ★ 新增诊断标准，抽血可以诊断新冠肺炎了 新冠病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。 如果新冠病毒特异性IgM和 IgG抗体阳性；血清IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高，可以诊断新冠肺炎。 ★ 新增儿童重型的标准 这次的指南，单独将儿童重型的诊断标准列出来，儿童的重型标准与成年人有所不同。 ★ 增加了重型、危重型临床预警指标 单独列出成人和儿童临床预警指标，以成人为例：外周血淋巴细胞进行性下降，外周血炎症因子例如IL-6，C反应蛋白进行性上升，乳酸进行性升高，肺内病变在短期内迅速进展。 ★ 新增疑似病例解除标准 疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG扔为阴性可排除疑似病例诊断。 ★ 重型和危重型患者的治疗，增加了不少内容 强调早期唤醒患者并进行肺康复治疗，在人力资源充足的情况下，每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。 如果俯卧位机械通气效果不佳者，如条件允许，应该尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO），并且明确了ECMO使用的指征。 还增加了肾功能衰竭和肾替代治疗的指征，以及血液净化治疗以及免疫治疗等手段。 血液净化治疗血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。 对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。 儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。 患有重型或危重型新冠病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。 ★ 出院标准没有改变 第七版的出院标准，与第六版没有明显变化，符合以下条件可以出院： （1）体温恢复正常3天以上； （2）呼吸道症状明显好转； （3）肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善； （4）连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）。 目前已经发现，有一部分出院的患者，核酸检测会出现复阳，复阳的患者有没有传染性，还没有得到证实。 “我们的出院标准太宽了!”武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师、副教授张旃日前表示。 张旃的研究发现，44名“痊愈”出院的患者，有大约26人第三次核酸结果为阳性，概率非常高。 张旃认为，应将诊疗方案里的出院标准，修改为“连续3次呼吸道标本核酸检测阴性。” 上海市公共卫生临床中心党委书记卢洪洲教授向《中国新闻周刊》介绍说，上海的患者在出院时，除了咽拭子病毒核酸检测为阴性，还要求出院患者的肛拭子（粪便）核酸检测为阴性。 他表示，由于上海的出院标准较《诊疗方案》更加严格，到目前为止，上海出院患者未出现一例核酸转阳。 总而言之，相比于第六版指南，第七版指南新增了很多内容，提示有可能出现粪便和尿液传播，抽血查抗体，可以用于诊断新型冠状病毒，而且细分了儿童和孕妇的诊疗原则。 而且，增加了病理解剖的数据，并且根据解剖结果，对治疗措施做出了调整，建议尽早进行肺的康复治疗，尽早俯卧位通气、吸痰治疗。 人体的免疫力是一把双刃剑，过强的免疫力，可导致正常组织的损伤，引起“细胞因子风暴”，针对细胞因子风暴，新增加了血液净化治疗和托珠单抗治疗。 然而，遗憾的是，出院标准没有变化，希望出院标准能够更加严格一些，警惕出院后复阳的现象。 |
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