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鼎法新论（五） ◎鼎法看连理汤与茯苓饮 连理汤出自《张氏医通》。《张氏医通》、《医宗金鉴》、《临证指南医案》，这三本大部头的书，堪称是清初三大医林高手的代表作。 当时我们在广州中医药大学学习时，对这三本大书的精妙之处常有耳闻。老师们说，这三本书只要啃懂任何一本，都足以大开医门。有些台湾的学生，他们经常捧着《医宗金鉴》，甚至把此书作为教材看待。至于《临证指南医案》，据说那些临床水平越丰富的医者，读后的启发越大，简直是欲罢不能。 我们今天来看《张氏医通》里的这张良方。 亮哥说，他在渭南孙曼之老师那里学习时，发现孙师不独善用风药，更善于治脾胃病，而且用方轻巧，每每获效，孙师多以茯苓饮或连理汤治脾胃病。 茯苓饮（二陈汤加杏仁、黄连）常用于治疗胃实证，因为身体阳明胃肠是周身浊气最大的转机。抓住这点，就等于抓住降浊的大通道。 而连理汤主要用于胃热脾寒的脾虚证。当今时代，像这种脾土虚寒，又胃气不降，伴随胃肠湿热的情况很多，各类慢性浅表性胃炎、慢性肠炎，常有胃热脾寒之证，这种寒热错杂的疾病用药当然是寒温并用，偏于在心下胃的，我们常用半夏泻心汤，治寒热不调、升降失司的心下痞。可如果病位点发生在胃下肠道的话，疾病以脾土虚寒为主，病人常见大便稀溏或不成形，身体只要稍微受点凉，或饮食不慎，就发生腹泻。因为湿土喜温喜燥，脾虚大便不成形或久泻之人，只要稍微受些寒湿之气，脾胃就运转不过来。这种情况下就要在脾、肠道这里，温暖脾土，清利肠道湿热，所以用连理汤。 我们看连理汤的鼎法用药图。就明白为何它能够治疗脾寒胃肠湿热的各类胃肠性疾病，因为这方子符合升降的思路。它既有四君子汤培补脾气，治疗脾虚，因为这类病人只要稍微吃点凉的，或者手足受寒，他就有可能拉肚子，大便不成形，因为脾主四肢，四肢皆禀气于中焦，中焦气不足，一方面自己难以运化过来，另一方面更不会有多余的精微物质充分供给四肢。而这样的病人通常四肢乏力，容易感冒。但治疗起来却不在于解表散风寒，因为正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。我们不患邪之不去，而患邪之复来。要防止邪之复来，就要增强抵抗力，要增强抵抗力，就要从培补中焦脾土开始。因为《黄帝内经》说四季脾旺不受邪。只要脾土气足，就不容易反复感冒，更不会轻易腹泻，拉肚子。 然后用干姜暖脾土，守中，使脾得温热，能够顺其运化升清之性。然后再加黄连以降其浊，凡是心火不降，胃肠有湿热不下，黄连一味药，皆可降之。 所以整个方子养其真，顺其性，把脾功能带动起来，然后再用黄连降其浊，把瘀滞导下去。这样清升浊降，真气得养，各类慢性胃肠炎调理起来，思路就理顺了。 这里也顺便鉴别一下茯苓饮。茯苓饮有外台茯苓饮、叶天士茯苓饮，只要把茯苓饮悟透，再去读《临证指南医案》，对书里治疗脾胃病的思路就熟悉了。这茯苓饮是偏于降浊的，纯粹阳明不通降，浊阴上逆，打呃反酸，痰多气郁。 所以这茯苓饮的鼎法对应图是偏重于降其浊的，我们看这茯苓饮的药法对应图，明显养其真、顺其性的力量小了，而在降其浊的脉点上药物却多了，既有黄连降心、胃肠之气，又有半夏降胃中痰气，还有杏仁降肺气。 特别是杏仁，这里容易让人费解，你不是治胃吗？用这杏仁干什么呢？原来杏仁能肃降肺气，肺主一身之气，肺气清则百脉气清，肺气浊则五脏气壅浊，这就是肺朝百脉，为五脏华盖的道理。而且胃土壅滞上逆，一往上面冲，首先就冲到肺，以土能生金，母病及子故也。 所以临床上当我们把脉把到右关郁滞偏大的，常常右寸脉也是上越不降的。因为中州不能通降，上面当然不能很好地顺下去。老师常用枇杷叶加进二陈汤里，而孙师用茯苓饮，便偏重于杏仁加进二陈汤里，但总的都不出这个理法，就是肺胃之气要同时肃降下来。《医门法律》说，肺气肃降，则诸经之气莫不服从而顺行。所以这一味杏仁，或枇杷叶，看似与治肠胃不太相关，但退到五脏层面上来看时，却是息息相关的。 所以治疗上中下三焦的肿胀不通，气逆不顺，常从肺胃入手，道理就在这里。就像你占据在制高点上，高屋建瓴，这样一用降下之药，如同顺流而下，如《清静经》说“降本流末，而生万物”。你这本源的呼吸水谷精微之气，能够不断往下面降，那么清阳之气就会不断升上来。这就是茯苓饮也重视升降的道理，不过它更偏重于治胃，助其降浊通下，而达到升清的效果。 而连理汤却更偏重于治脾，助运化升清，以达到降浊的效果。可见越是临床日久的高手，他越重视方子里头微妙的细节变化。据说《临证指南医案》里有很多用这种微调的思路治愈大病、疑难病的案例。 |
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