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“人为差错”没那么简单

 spin哥 2020-12-11

“错误”一词的表述有:mistakes; errors; lapses; slips; violations; failures等。简直傻傻分不清楚,小编通过对相关材料的学习,最终得出的结论是汉语并没有比英语落后,只是我们对于“人为差错”的研究落后了。下面我们一起来看看不同的错误都有什么样的内涵。

人为差错(human failure)可以主要分为两种:无意的错误有意的错误。

一、无意的错误(human error)

1、slips:因目标的偏移而做错的事。比如错把别人的手机当自己的,按错电梯,念错字,衣服穿反,袜子穿错等。

2、lapses:因遗忘、走神等导致忘了做某事或者不知道做到哪里了。例如出门忘了关门、忘了定闹钟等。

以上两种错误通常发生在任务很相似并且不需要怎么思考的情况。注意简单的增加训练并不能减少以上两种错误,那么如何避免?

建议:

  • 让员工理解和承认自己一定会犯错误,所以要提高警惕。

  • 让工作的任务符合逻辑顺序(如同我们SOP的设计考虑了顺序符合逻辑,如果打破SOP的顺序,很可能错、忘、漏)

  • 使用检查单(这就是为什么要使用检查单)

  • 有意避免可能引起分心和干扰的事物(例如一万英尺以下禁止聊天)

3、mistakes:是属于决策类的错误。例如判断失误:这个红绿灯能否来得及过去,雷雨是否足够余度能被飞越。可分为rule-based mistakes和knowledge-based mistakes.

此类错误常发生在同一时间干多件事情有时间压力的时候。影响因素有:

  • 工作环境,例如太冷或者太热,噪音等。

  • 需要精神高度集中,又有很多分心的事情的工作

  • 员工的社交压力(例如驾驶舱梯度)

  • 个体因素例如缺少睡眠,家庭问题,身体不适

  • 工具的困扰(例如部分老雷达的回波显示不准确)

那么如何减少此类错误?

建议:

  • 对于基于规则的mistakes要增强员工的情景意识,对于非常规、高风险的工作要建立标准程序(不要让员工自由发挥)。

  • 对于给予知识的mistakes对于缺乏经验的员工(例如二副)要提供工具解释程序(例如飞行助手),并进行适度的监管。

二、有意的错误(violations)

violations是故意的做错事。例如我们故意不系安全带,双实线变道,禁止掉头的地方去掉头,不停在停车位上。

这些错误通常有两个理由

  • “我没有其他选择,不得不这么做”。例如开车再往前去掉头路太远了,就在这里掉头吧。

  • “我不在意后果”。例如就把车停这里吧,被拍到也就是150块钱。

如何减少有意的错误

建议:

  • 增加监管(电子警察)

  • 确保规定是符合人性的合理的。

  • 向员工解释规定的原因

  • 鼓励员工报告在执行规定时候遇到的困难,增加沟通。

  • 增加对于应急情况的培训。

三、总结

  • slips\lapses\mistakes这三种错误,就算是训练良好、经验丰富仍然不可避免会发生,换句话说,是人总要犯错。

  • violations这种错误是属于故意违规,可以完全避免。方法是要从管理者和执行者双方共同提升。

正确的理解问题等于解决了问题的一半,希望本文能够引起大家对“人为差错”问题的思考。

本文的编写参考了Health and Safety Executive网站部分内容。

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