【原】肺癌EGFR突变的药物选择及耐药处理？

有人说，“肺癌EGFR突变是上帝送给中国人的礼物”。EGFR突变在欧美白人中发生率为15%左右，而却有40%左右的亚洲人群存在EGFR突变，相比泰国、越南等国家，我国肺癌的EGFR突变率在50%左右。我国肺癌中有EGFR突变的优势人群特点是：女性，中年，无吸烟史，非小细胞腺癌。

肺癌的EGFR 检测选择组织还是血液？

在选择检测标本的情况下，组织检测是目前基因检测的金标准，是经过大量实验数据验证和临床评估的，能很好地表现肿瘤的基因状态。但是存在一些缺点，需要介入科穿刺活检，对于患者来说损伤比较大。而血液学检测是对于不能做组织学检测的患者退而求其次的选择，只需要10-20ml血液即可，病人比较能接受。

肺癌的EGFR突变靶向药物如何选择？

EGFR敏感突变（19DEL，L858R）：针对这两种突变的肺癌患者，推荐一代EGFR抑制剂吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和二代达克替尼、阿法替尼和三代奥西替尼治疗。

那么多靶向药物该如何选？邱医生给予最中肯的意见，如果经济能力好，毫无疑问，一线选择三代奥西替尼。理由如下：1、因为头对头的FLAURA研究结论是一线奥西替尼对比厄洛替尼/吉非替尼的无进展生存期分别是18.9VS10.2月。2、一代靶向药易瑞沙、特罗凯、凯美纳耐药后只有50%的患者出现T790M突变可以使用三代靶向药奥西替尼。3、在FLAURA研究中12-17%的患者二线治疗前已死亡。4、对于有脑转移的患者只推荐奥西替尼，因为可以通过血脑屏障，其他一代靶向药通过血脑屏障的浓度较低。

那么对于横空出道的二代达克替尼，它对比一代吉非替尼中位PFS分别是14.7VS 9.2月，提高了5.5个月。但是目前达克替尼未在国内上市。

EGFR（G719X、S768I、L861Q）：针对这3种位点突变，推荐使用二代靶向药阿法替尼

靶向药耐药后如何治疗？

第一代EGFR抑制剂耐药处理

EGFR 20外显子T790M突变：使用三代TKI，AZD9291(奥西替尼)；MET扩增：联合克唑替尼治疗。

第三代EGFR抑制剂耐药处理

1) 基因检测后，当C797S突变是反式突变的话，可以9291联合易瑞沙。如果C797S突变是顺式突变，预后较差，进行化疗或者PD1/PDL1的免疫治疗，

2) MET扩增，可以AZD9291联合克唑替尼/卡博替尼治疗。

3)基因检测HER2突变，可以选择阿法替尼。HER2扩增，可以使用TDM1或拉帕替尼。

4)当检测出PI3CA突变，可以使用9291联合mTOR抑制剂，如依维莫司等。

5)当病理检测发现患者已经转变为小细胞时，可以选择9291联合依托泊苷。