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本次『青竹360°金匮背诵训练营』通过医案讨论了乌梅丸、小柴胡汤、半夏厚朴汤等方剂的应用，以及《金匮要略》中汗法的总结，下面我们来一起学习一下，结合医案讨论内容，进一步加深对条文的理解和记忆。 医案一 张某，女，28岁。便泄半年，黎明前腹痛即泻，长期服用中西药无效。症见:舌中黄燥，边白滑苔，脉细弦，黎明前腹痛肠鸣，随之泄泻，泻后痛减，日达2～3次，便稀薄夹泡沫，经来先后不定期，量时多时少，色黑，伴神倦肢冷，嗳气食少。曾投以四神丸、附子理中丸等，泄泻仍不止。
分析：
患者所见诸症是脾肾阳虚（五更泻）曾投以附子理中丸、四神丸化裁，而其症未减。由于五更泻虽属脾肾阳虚所致，但与肝气横逆也有关。因晨起乃阳之初生，厥阴木主时，春木肝旺，中焦受阻，运化失司，以致久泄。故以乌梅丸合痛泻要方化裁，寒热并用，刚柔相济，肝脾同调，俾上热得清，津液不耗；下寒得温，阳气乃复，使津液蒸腾以上润，故泄泻自止。 方剂：
乌梅丸合痛泻要方加减 附片30g 炮姜15g 细辛3g 桂枝12g 乌梅20g 川椒3g 陈皮15g 苏条参20g 防风15g 白术20g 神曲20g 川黄连4g 川黄柏2g 杭白芍20g 2剂服药后舌中黄燥消失，边白滑苔仍呈现泄泻已止，诸症均减，唯感嗳气食少，上方去川黄柏，加砂仁（吞服）5g，2剂。 复诊时边白滑苔呈现淡红润泽，其症消失。继服1剂以资巩固疗效，数月后随访未再复发。 医案二 高某，28岁，女。自诉产后几天洗澡后，但觉头晕，头部汗出甚多，呕逆欲吐，纳不能下。曾就医诊治，给予生化汤、生脉散、浮小麦、麻黄根、牡蛎等，未效。产后第13天，症见面色无华，头昏头汗甚多，齐颈而止，呕逆纳呆，口干微饮，心烦不安，寐差，腹微胀而不痛，溲短少，大便5天未通，乳汁减少，恶露未净，卧床忌起，动则汗出淋漓、头昏冒及呕逆加剧，舌淡红，苔白微燥，脉微弱。
分析：
此为产后血虚阴亏，兼受外邪，阳气上冒之产后郁冒。外闭内郁，下虚上实，汗之则更亡津液，可致阴竭于内，阳浮于外；滋之则阳郁不解，头汗不止而阳脱于外。小柴胡汤能使“上焦得通，津液得下，胃气因和”以扶正达郁，和利枢机从而使阴阳平衡，则郁冒自解。 方剂：
小柴胡汤加减
党参15g 柴胡15g 益母草15g 黄芩10g 半夏10g 生姜10g 红枣12枚 甘草6g 水煎分3次温服。1剂而微汗出，脉象更弱，遂以原方加党参15g，再进1剂，但见头汗全消，头晕呕逆亦撤，纳增，二便通，恶露净。 医案三 张某，男，54岁。患者素有咳嗽病史。近10余天来加重，伴有喘息。曾在某医院治疗，诊断为过敏性支气管哮喘。服氨茶碱、非那根及抗炎药，症状稍有缓解，但停药又发。现症:喘咳痰鸣，呼吸气紧，不能平卧，尿少，面浮肢肿，苔白稍厚，舌质淡红，脉缓稍滑。医生辨证为饮邪上逆，肺气不降，外兼表寒。治宜发表温里，泻肺逐饮。初用小青龙汤加减，服药3剂，症状如故。 分析：
素有咳嗽病史，因不慎感邪诱发，致饮邪上逆，停于胸肺，肺失宣降之哮喘。肺者为水之上源，肺不能通调水道，宣发与肃降失常，则以致饮停胸肺；脾不能输布津液，阳气衰微痰饮上迫胸肺，亦可使肺失宣发肃降，以致喘息咳嗽。究其病位在肺系，但涉及到脾胃。小青龙汤以治外寒内饮所致哮疾居多，方证不符，故难显效，治疗须顾全大局，标本兼顾，以半夏厚朴汤加减化痰散结降逆，后以益气健脾之六君子调理中州。 方剂： 服上药3剂后喘息痰鸣渐平，面浮肢肿渐消，小便稍增，再进3剂，诸症悉减，喘息亦平，能生活自理。继用六君子汤，调理脾胃而愈。《金匮要略》中汗法总结
《金匮要略》治疗的45种病证中，运用发汗解表法有10种，约占22.2％，所用方剂共27首，约占全书168首实用方的15.6％。适用于外有表邪郁阻，内有痰饮停留，肺失宣降，气机不利，逆而上行所致之喘咳、胸满咯痰等，通过发汗解表，一则解除风邪，疏通郁滞之气，二则消除滞留肌表之饮邪。使肺气恢复宣降之功能，解除致喘因素，再加祛痰下气之品，起到平喘作用。本法见于痰饮病篇和肺痿肺痈咳嗽上气篇，以小青龙汤和射干麻黄汤为代表。本法见于痉湿暍病篇。痉病之发由津液不足，经筋失养，复加外感之邪，阻滞经脉，津液不得输布，致筋脉拘急，发为痉病。故外感是一个重要的诱发因素，治须发汗祛邪，兼保津液，使筋脉得以滋润，营卫流畅，痉病自愈。本法在痉湿暍病篇和历节病篇多用。湿为重浊之邪，其性粘腻，感人则缠绵难愈。治疗“若发其汗，汗大出，但风气去湿气在”。仲景首创微汗法治疗表湿。盖微微汗出，不但可去外邪，更重要的是使表阳通行，阳气通则湿无留滞之所，随汗而出。为治疗表湿的大法。由于湿邪兼夹其他病邪的性质不同，体质有虚实之别，故治疗各有差异。1.表实风湿微汗法 用于体不甚虚，湿邪闭阻肌肉、关节；筋骨所致之一身尽疼痛，或关节疼痛等症。但有风湿和风寒湿之别。2.风湿历节发汗法 历节病与现代医学的类风湿性关节炎相似。本病与风湿寒湿同类，但有新久轻重之别。风湿历节系脾胃肝肾俱虚，风湿侵袭筋骨，流注关节所致之肢节肿痛，多属久病痼疾。3.体虚风湿发汗法 分为益气发表与温经发表。前者适用于身重或疼，自汗恶风明显者，是正虚邪少之症。治以防己黄芪汤。本方不用麻桂辛温表散药，而用防己辛苦寒之性，能通十二经，祛风行水止痛而不伤表气之作用，与生黄芪同用益气固表，利尿除湿，表气实则风去湿行。后者适用于身体疼烦，不能自转侧（风湿在表），脉浮虚而涩（表阳虚），不呕不渴（湿不在里）之证。用桂枝附子汤治疗。此法适用于水肿病，水气在上在外者。是据《内经》“其在外者，因而越之”的因势利导法，又是“开鬼门”法的具体运用。通过发汗使水湿之邪随之外泄，达到消肿的目的。此法既治标又治本。因肺为水之上源，水湿去，表气通，肺得以宣降，则水津可以四布，水道得以通畅。故原文强调“腰以上肿当发汗乃愈”。为治水肿大法之一，但体质有虚实不同，肿有轻重之别，汗法也有差异。温疟热多寒微，骨节疼烦，时呕，为兼有表证之象。故以白虎加桂枝汤解表清热。可见发汗亦属治疟法之一。黄疸初起，湿热郁于卫表，里热不盛，见自汗恶风，发热脉浮等症，为表虚风邪之症，此时也可用解肌发表法兼助气托邪，用桂枝加黄芪汤治之，使湿邪从汗而出。若表实无汗或少汗者不宜。用于寒疝，因感风寒引发者。症见腹痛，四肢逆冷，手足不仁（内寒），身体疼痛（外寒）等症。须解表散寒温里止痛，用乌头桂枝汤。虚劳病气血两虚者，易受外邪侵袭发为头眩头痛、肢体麻木等症。此时单扶正则恋邪，纯驱邪则伤正。仲景首创扶正驱邪法，用薯蓣丸。方中大量益中气、补气血之品，少佐防风、桂枝、白蔹等发汗驱邪，使邪去正复，为后世治虚人外感之典范。其次产后阳虚，易感风邪，出现发热、面赤而喘、头痛等症，用竹叶汤治疗。一则用桂枝、防风、葛根等外解风邪，姜枣调营卫；二则以参附益气扶阳，共奏祛邪扶正解表之效。薯蓣丸可治疗虚劳夹风的头眩、瘾疹、体痛或麻木等症，又能益卫实表，预防虚劳病人风气百疾的发生。又称温发里阳法。适用于水气病气分证。症见心下坚，大如盘，边如旋杯，兼恶寒身痛，手足逆冷。本证为阳虚之体，气化失职，复感风寒，寒气内结而成。此时欲使气机通行必须解除外邪，营卫通畅，气血和调。又须振奋阳气，散寒行水。通彻表里内外，阳气通行，不用行气药而气机自通，此即转大气之法。
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