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参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2001年铁路行车事故案例》P15~P19页  长沙站俯瞰  东风4D型内燃机车，我们的火车站  本厂长绘制的东风4D型内燃机车素体双面二视图 2001年1月16日6时06分，一列编组18辆，总重1000吨，计长42.8的旅客列车缓缓地驶入长沙站（位于湖南省长沙市芙蓉区的特等车站）1道停车，该列车正在执行的是由广州站（位于广东省广州市越秀区的特等车站）至重庆站（位于重庆市渝中区的特等车站）的T358次特快列车（今为K358次，由重庆北站至广州站，回程车次为K357次）的运行任务。负责牵引列车的本务机车为配属于广铁集团长沙总公司长沙机务段的、俗称“老虎”的东风4D型内燃机车（机车编号不详），列车编组车厢全部由25K型车厢组成（编组情况不详，大致的编组情况应该是KD25K型空调发电车厢1辆、XL25K型行李车厢1辆、CA25K型餐车车厢1辆，其余为YZ25K型硬座车厢、YW25K型硬卧车厢和RW25K型软卧车厢，视情况还有可能加挂1辆UZ25K型邮政车厢）。  XL25K型行李车厢，我们的火车站  YZ25K型硬座车厢，我们的火车站  YW25K型硬卧车厢，我们的火车站  KD25K型空调发电车厢，我们的火车站 按照行车计划表，T358次列车将在长沙站停车20分钟。在长沙站停靠期间，位于机后第1位的XL25K型行李车厢需要卸载部分大件行包，来自长沙站的装卸人员需要在短短15分钟内完成大件行包的卸载（扣除5分钟的开车准备时间），这显然不是一个轻松的活计，长沙站作为一个特等车站，大件行包的装卸工作量较大，15分钟的停车时间往往是很紧张的。 按照规定，T358次列车到长沙站后，车站当班行李员应该出岗接车，在与列车行李员办理好装卸行包交接手续后方才可以开始卸车作业。但实际上列车进站时站台上并没有他的身影，直接导致行包无法在第一时间组织卸车，整整4分钟后车站当班行李员才匆匆赶到办理交接，卸车作业这才开始，由于当天需要卸载的行包数量多、重量大（有相当一部分是从广州发往长沙的汽车零部件），列车行李员预估在开车之前很难完成卸车好心提醒车站行李员，但后者却不以为然，反而在行包卸车作业还在进行的时候就以向上汇报的名义离开，放任装卸工自行作业。  本厂长绘制的XL25K型行李车厢双面侧视图（请忽略编号） 果不其然，因此直到6时12分左右，站台开车预告铃响起的时候，需要在长沙站卸载的行包依然没有全部卸载完毕，装卸人员没有停止装卸作业，而是在继续抓紧时间抢卸（按照规定，如果开车预告铃声响起，一切站台作业都要终止，所有人员都要退到安全线外以免发生人身伤害事故）。 整个卸车过程是非常混乱的：在装卸的大部分过程中都处在无人监督和组织的状态下，装卸工用蛮力胡乱的将一件件行包从行李车厢门口往站台上推，站台上的人在接到行包后费力的一件件的往行包拖车上装。按道理说，由于此时时间紧迫，应先集中力量把行包从车厢移到站台，至于装上行包拖车大可以等待列车离站后再慢慢作业。但在完全没有组织的情况下，装卸工们依然按部就班的按照往常的作业步骤作业，效率可想而知。  行李车厢内部作业场景  行包拖车 6时20分左右，长沙站的助理值班员看到1道所在站台的行包拖车正拖着一串行包到了安全线处，就想当然的认为该站台的行包装卸作业已经结束，但是按照规定，他还应该通过对讲机和站台当班行李员确认装卸作业是否已经结束，但是由于已经快要到6时21分的预计开车时间，心急的助理值班员在没有确认装卸作业是否已经完成的情况下就按下了1道所在站台上行发车表示器指示按钮。随着1道出站信号机由红变绿，T358次列车于6时23分起动开车。 列车开动时，行李车的装卸作业依然没有停止，装卸工在列车已经缓缓移动的状态下继续将最后一件行包推下车，由于车厢已经运动，车厢内的人们站立重心已经不稳，下推动作难免变形，行包在被推下车厢后在站台尽头处上磕了一下后就落入了股道旁，离线路近在咫尺。 “别开了，停下，快停下！” “停车！快停下，快停快停！” 站台上的装卸工见此情形纷纷扯开嗓门大呼“停车”，机后第2位YZ25K-345747号硬座车厢的列车员听到了呼叫，立即拉下了该车厢的紧急制动阀，但已经为时已晚，YZ25K-345747号硬座车厢第2位转向架和行包发生了碰撞。 6时24分，T358次列车在开动54秒后停了下来，从开动到停车行进了92米。 经检查，掉下站台的行包是由广州发往长沙的汽车散热器，体积约800毫米x400毫米x300毫米，重量125公斤。行包将机后第2位YZ25K-345747号硬座车厢2位转向架的2位抗侧滚扭杆挤弯曲78毫米，该车型被认定不能继续运行，只能摘车作甩车处理留在长沙站，车上的乘客也只能下车改签车票（除非他们愿意无座挤在别的车厢里）。  YZ25K型硬座车厢的转向架 本厂长绘制的YZ25K-345747号硬座车厢双面侧视图 8时06分，欠编的T358次列车才重新开动驶出长沙站，列车延误时间1小时52分钟。 本次事故构成行车险性事故。 铁道部调查组经现场勘察受损车厢、肇事行包，询问当事人和目击者后对T358次列车长沙站行车险性事故的原因做出了三点认定： 1、长沙站行包装卸作业存在严重的违章蛮干行为。 T358次列车到长沙站后，车站当班行李员因个人原因没能及时到岗接车，到岗后又不与列车行李员办理装卸行包交接，装卸作业未完又提前离岗，导致装卸作业无人交接、无人组织、无人监控，放任装卸作业人员违章蛮干，违反了长沙站关于“开车铃响时行装作业应立即停止”的规定，没有立即停止作业。在列车开车时刻已超过后，既不按车站规定及时与助理值班员联系，又不顾及列车发车信号已开放，继续抢卸行包。在场的车站主任行李员又不及时制止，而是放任装卸工继续盲目抢卸。更为严重的是，在列车起动后，仍边走边卸，违章蛮干，导致卸下的行包掉下站台挤坏车辆设备，构成行车险性事故。因此，行包装卸作业违章蛮干是造成此次事故的主要原因（当班行李员作为直接责任人受到行政记大过处分并调离岗位；主任行李员作为重要责任人受到行政记过处分）。 汽车用散热器的体积不小 2、长沙站存在不确认发车条件盲目发车的行为。 长沙站助理值班员在办理 T358次客车发车过程中，明知该列车卸载行包数量较多、作业量较大的情况下对装卸作业不闻不问，不确认、不督促装卸作业挂防护信号。在列车开车点已过的情况下，对装卸作业不联系、不制止、不过问、不汇报，放任装卸作业延点抢卸行包。在显示发车指示信号前，既不按照车站的规定应得到装卸作业人员的汇报，又不认真确认装卸作业是否停止，仅凭行李拖车离开站台安全线，就盲目显示发车指示信号，严重违反了《技规》第269条第1款和长沙站《站细》第56条第5款的规定，不确认发车条件就盲目发车，是造成此次事故的重要原因（助理值班员作为重要责任人受到行政记大过处分）。 3、长沙站对行包装卸作业存在技术管理无序，现场安全失控的问题。 长沙车站是一个客运大站，车站行车安全工作的重点就是客车安全，但车站放松了对行包、邮包装卸作业的安全管理。一是对行包、邮包装卸作业防护信号的规定不明确。车站制定的《关于实行1998年列车运行图的通知》中“有关注意事项和要求”的第7条，违反《行规》第101条第2款的规定，自行确定“行包进行装卸作业时，不再挂防护信号”；2000年10月10日，车站再次制定的《关于实行2000年列车运行图的通知》“有关注意事项和要求”中，虽然取消了“不再挂防护信号”的规定，但只从保证行包装卸不发生越站的角度考虑，而没有从管理制度上明确规定行包装卸必须挂防护信号，导致装卸作业人员在装卸作业中不挂防护信号或作业未完提前撤除防护信号的现象时有发生，执行规章制度的随意性太大。二是安全措施的制定不严谨，执行不严格。针对T358次列车停点紧，到达长沙站的行包量大的情况，车站行装、运转车间互相协调，口头确定了该趟列车在行包装卸作业完了后要与车站助理值班员互对信号，助理值班员必须得到装卸作业完了的通知后方可发车。这样的安全措施，本应由车站统一制定，但只是由两车间自行协商；安全措施制定后没有相应的检查考核制度，只是口头商定，没有成文的制度。车站的技术管理无序，导致这项安全措施只执行了一个月，造成T358次行包装卸延点作业不联系，违章作业。因此，车站的技术管理无序，行包装卸作业的安全措施不完善，执行不严格，致使现场作业完全失控，是造成此次事故的又一重要原因。 长沙站主楼 因此，调查组认定：长沙站对T358次列车行车险性事故负全部责任（相应负领导责任的各级相关人员受到警告至行政记过不等的行政处分）。 最后，调查组对长沙站提出了六条整改措施： 1、切实加强对客车安全工作的领导。 各级领导要牢固树立客车安全重于一切、高于一切的意识，真正把“客车无小事、客车严要求”落实到现场作业人员的实际工作中。各单位党政主要领导要亲自抓客车安全工作，亲自主持分析客车安全工作中存在的主要问题，亲自督促落实确保客车安全的各项措施，对凡是影响客车安全的问题，必须采取断然措施予以纠正和整改。 2、强化大安全意识，加强联防互控工作。 岗位之间、工种之间，除自身严格按标准化作业外，还必须有大安全的责任和意识，客运、行包、运转等部门和岗位要加强横向联系、协调和沟通，建立联控制度，做到你错我防、我错你纠，把问题消灭在萌芽状态。 3、落实干部盯岗制度，强化现场作业控制。 各单位要针对本单位的实际情况对关键时刻和环节、重点列车要安排胜任干部盯岗监控，并落实考核制度，使现场作业处于受控状态。 4、正确处理安全与效率、效益的关系。 始终把安全生产放在首要位置。各单位无论是在行包装卸，还是在旅客乘降组织等问题上，都必须正确处理好安全与效率。效益的关系，坚持把安全摆在首要位置，一切围绕安全，服从于安全，保证安全生产。 5、认真落实行包、邮包装卸作业组织措施，确保行邮包装卸作业安全。 各单位要严格行包、邮包装卸作业标准，确保堆码稳固、不侵限；行、邮包装卸作业车辆必须严格按规定速度行驶，穿越股道必须有人监护；要根据行、邮包装卸作业量、列车停点情况，认真安排好劳力和机具，严禁抢装和飞乘飞降；对行、邮包装卸，要指定专人及时设置和撤除防护信号。 6、严格接发列车作业标准。 各单位要切实加强接发列车作业控制，督促作业人员必须严格执行部颁接发列车作业标准，认真核对车次、时刻、停站、方向、线路、径路，确认发车条件，严禁简化作业程序，严防臆测行车、盲目乱停，保证接发列车的绝对安全。 |
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