随着NTM病的增多,其对人体的危害性越来越受到人们的重视。早期诊断及早期治疗可降低NTM对人体的损害。NTM病的诊断主要依据痰、分泌物或血液培养有NTM生长确诊,诊断时主要应与结核病进行鉴别。
1. 重视患者的流行病学史及现病史:肺结核是一种慢性呼吸道传染性疾病,属于我国乙类传染病。肺结核的诊断是以病原学(包括细菌学、分子生物学)检查为主,结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等进行综合分析[11]。对2010—2015 年深圳市新登记涂阳肺结核患者密切接触者的研究结果显示,12 243 例密切接触者中检出活动性肺结核患者 107 例(0.87%)[12],但关于NTM感染目前缺乏人传人的证据[10]。NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上,对具有肺部基础性疾病的患者应考虑到NTM肺病的可能。笔者曾对本院288例NTM病患者进行分析,其中合并支气管扩张249例(86.5%)[13]。
环境是NTM感染的重要来源,将环境水和土壤NTM分离物与临床分离物的分布模式进行比较后发现可能存在传递环节[14],因此,英国NTM肺病管理指南中指出:暴露于NTM污染的水和土壤或宿主免疫功能低下是NTM病的危险因素[15]。因此,要充分了解患者是否有疫水接触史、外伤史及机体免疫功能状况,进行综合分析评估。特别在基层医院暂未开展抗酸杆菌菌种鉴定的医疗机构,对抗酸杆菌涂片阳性和(或)对抗结核药物耐药、抗结核治疗效果不理想的患者应及时进行菌种鉴定,排除NTM病。笔者曾诊治1例右手掌侧蜂窝织炎的患者,基层医院按一般细菌感染性疾病治疗和手术切开引流治疗,但疗效不理想。详细询问病史,患者有吃海鲜被剌伤史,结合临床“冷脓肿”,对分泌物进行分枝杆菌检测,提示海洋分枝杆菌感染,经抗分枝杆菌治疗后好转。
2. 规范病原学标本采集:NTM病诊断主要依靠病原学检查,因而对疑似NTM病患者的规范化标本采集是确诊的关键。痰液标本是临床实践中最容易采集且阳性率较高的标本[16],但痰标本的阳性率与其质量密切相关。合格的痰标本应是脓样、干酪样或脓性黏液样性质的痰液,痰量以3~5 ml为宜。因此,如高度怀疑为NTM感染时,应首先留取脓样、干酪样或脓性黏液样痰液标本进行抗酸染色及分枝杆菌培养,同时不应使用口咽拭子进行分枝杆菌培养。若痰培养阴性,但临床高度怀疑 NTM 感染时可考虑在 CT 引导下行支气管冲洗留置冲洗液进行检测[15]。应注意患者近2周内有无服用影响 NTM 生长的抗生素(如氨基糖苷类、大环内酯类、四环素、复方新诺明及利奈唑胺)。肺外NTM的确诊为分泌物、脓液或血液在确保没有污染的情况下分枝杆菌培养阳性,因此,在采集标本时应注意皮肤的清洁消毒,排除NTM污染。若临床高度怀疑 NTM 感染[15],但培养结果为阴性时,应考虑:(1)是否可接种在其他培养基上、使用不同温度和(或)延长培养时间;(2)是否可使用分子检测方法进行检测。
3. 注意区分定植与感染:NTM是一种生长缓慢且可在营养不丰富的环境中生存和繁殖[17]。NTM细胞表面的疏水性使其易于吸附于物体表面,易于形成生物膜,可在人体气道定植并不断生长、繁殖后代,也可侵入宿主体内并引起感染。因此,即使NTM定植在肺部,如培养2次以上为同一NTM菌种时(目前诊断标准为培养2次以上为同一NTM菌种,在定植情况下也可以出现多次),也可诊断为NTM肺病,因此,患者经过抗感染治疗后,临床症状改善,病灶吸收好转,但还可持续分离到某种NTM菌株,此时可能是定植;如症状未改善,病灶增多,应考虑为NTM肺病所致,给予抗NTM治疗。
综上所述, NTM肺病的诊断尚有很多困惑,因此,应重视患者流行病学史及现病史,规范病原学标本的采集方法,注意区分定植与感染。