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前言 鸟分枝杆菌复合群（Mycobacterium avium complex，MAC）是NTM中常见的菌种之一，占NTM的42.8%~81.6%。 MAC为缓慢生长分枝杆菌，是发现新的菌种或亚种最多的分枝杆菌，包括鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、奇美拉分枝杆菌、马萨分枝杆菌等。 一、流行病学 MAC在不同地区亚种的组成不同，在我国南方及沿海地区以胞内分枝杆菌为主，而北方、内陆地区则以鸟分枝杆菌为主，可能与环境因素（如温度和湿度）和宿主因素（如地区老龄化程度，艾滋病人群密度以及人群基础疾病发病情况）有关。 MAC是机会性致病菌，存在于水和土壤等环境中，老年人、免疫缺陷人群及有基础疾病的人群易感，感染后可侵害多种组织器官，以肺部病变常见。 二、临床表现 危害人体健康的MAC及其致病部位如下：  ①NTM肺病 NTM肺病是最常见的NTM病。近年来引起肺部病变的NTM菌种发生了一定的变化，MAC为主要菌种之一。 NTM肺病具有与结核病相似的临床表现，包括全身中毒症状和局部损害，但全身中毒症状等较肺结核病轻；还有些与其本身的基础疾病临床表现相重叠。 发病特点： 1 女性患病高于男性，老年居多，尤其是绝经期妇女较为常见。 2 大多数患者肺部患有基础疾病。 3 多数发病缓慢，常表现为慢性肺部疾病的恶化；亦可急性起病。 NTM肺病的临床表现差异较大，有些患者由体检发现，可能长期无明显症状或出现咯血症状；胸部影像学病灶可长期无变化或病灶时好时坏。 ②NTM淋巴结病 近来MAC引起的NTM淋巴结病快速增长。NTM淋巴结病多见于儿童，是儿童最常见的NTM病，近年来，NTM淋巴结病也呈增多趋势。 在某些国家该病的发生率已超过结核性淋巴结炎；过去我国由于实验室诊断条件所限，NTM 淋巴结病的临床诊断病例很少。 发病特点： 1 儿童NTM淋巴结病以1~5岁多见，10岁以上儿童少见，男女之比为1∶1.3~2.0。 2 最常累及的部位是上颈部和下颌下淋巴结。 NTM淋巴结病耳部、腹股沟、腋下、纵隔、腹腔淋巴结等也可受累。单侧累及多见，双侧少见。大多无全身症状及体征，仅有局部淋巴结受累的表现，无或有轻度压痛，可迅速软化、破溃形成慢性窦道，可长期迁延不愈。 ③播散性NTM病 MAC为引起播散性病变的主要菌种之一。播散性NTM病主要见于免疫受损患者，最常见于HIV感染的个体。 发病特点： 1 HIV感染合并播散性NTM病患者的平均CD4+T 细胞为25个/μl，血CD4+T细胞<10个/μl的HIV感染者更易发生播散性NTM病。 2 播散性NTM病也见于肾或心脏移植、造血干细胞移植、白血病、类风湿性疾病、长期免疫抑制剂应用等免疫受损者。 3 播散性NTM病很少累及免疫功能正常人群。 播散性NTM病可表现为播散性淋巴结炎、皮肤病变、骨病、肝病、胃肠道感染、心内膜、心包炎及脑膜炎等，其临床表现多种多样，与其他感染不易区别，常见症状为发热（持续性或间歇性），多有进行性体重减轻、夜间盗汗，胃肠道症状表现为轻度腹痛，甚至持续性腹痛、腹泻不易缓解及消化不良等，不少患者可有腹部压痛及肝脾肿大等体征。 ④其他NTM病 MAC可引起泌尿生殖系统感染，还是引起骨髓、滑膜、滑囊、腱鞘等骨关节炎症的最常见病菌之一。 三、实验室检查 同NTM诊断。 四、MAC肺病治疗 结合国内外指南及文献，推荐NTM病的治疗原则如下：  药物治疗 MAC肺病的治疗可用大环内酯类药物。NTM与MTB同为分枝杆菌属，最初的治疗方案相同，但大多数NTM对抗MTB的药物天然耐药。一些抗分枝杆菌药物对MAC均有较强的抗菌活性，如大环内酯类、利福霉素类、喹诺酮类及氨基糖苷类等，其中大环内酯类药物疗效确切。近年来的研究结果表明，含大环内酯类药物的每日治疗方案和间歇治疗方案的疗效较好，安全性良好。 ALIS已被FDA批准用于MAC肺病的治疗。ALIS是一种以二棕榈酰磷脂酰胆碱和胆固醇（2∶1）脂质体包封的硫酸阿米卡星无菌水制剂，其含有70 mg/ml的阿米卡星碱，经雾化吸收后，可提供脂质体包被的阿米卡星（约70%）和游离阿米卡星（约30%）。ALIS可将药物直接投送至肺部，增加巨噬细胞对阿米卡星的摄取，减少阿米卡星的全身暴露，从而提高疗效，降低不良反应。2项随机对照临床试验研究结果显示，显著提高难治性MAC肺病的治疗效果。 治疗药物的选择：国外发布的指南中推荐的三药联合方案包含大环内酯类（克拉霉素或阿奇霉素）、乙胺丁醇以及利福霉素（利福平或利福布汀）。大环内酯类药物是第一个也是唯一被证实体外药敏试验与临床治疗反应相关的药物。 指南推荐的MAC肺病用药方案如下：  五、药物敏感性试验 目前，虽然某些NTM有推荐的药物敏感性试验（药敏试验）方法和药物临界浓度，但即使较为肯定的药敏试验也仅经过为数不多的临床病例评价，体外药敏试验结果与临床疗效的关系尚不明晰。比较明确的是，大环内酯类和阿米卡星耐药与MAC病治疗失败有关。 因此对于未经治疗的MAC病患者仅推荐进行大环内酯类敏感性试验。 六、病死率 有研究对MAC肺病病死率进行Meta分析，结果显示全因死亡率为26.00%，专病病死率合并值为5.00%。全因死亡率与专病病死率差距悬殊，提示存在其他因素可增加MAC肺病患者的死亡风险。 MAC肺病的全因死亡率较高，预后较差，但病死率较低，大多数患者并不死于MAC肺病疾病进展，因此，早期识别MAC肺病患者预后的危险因素，重视高龄、HIV患者的疾病管理，早期进行干预和个性化治疗以提高患者的生存和生活质量。 尾声 MAC肺病，病程长，有效抗菌药物有限，常伴有混合感染，其诊断和治疗困难。应加强健康教育，了解MAC肺病的危害和传播方式，养成良好的卫生习惯，并及时发现传染源，做好人际间传播的防护，增加机体抵抗力，降低对MAC的易感性。 参考文献： [1]李远春, 张越, 赵雁林,等. 鸟分枝杆菌复合群肺病死亡率的Meta分析[J]. 疾病监测, 2021, 36(1):10. [2]中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志 2020年43卷11期, 918-946页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD, 2021. [3]李远春, 赵雁林, 李燕明. 鸟分枝杆菌复合群肺病治疗的研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12):5. [4]佚名. 非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(006):438-443. |
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