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病例资料
精彩讨论 刘波: 男，56岁，发热2月，咳嗽1月，以午后及夜间为主，体温最高39.3，伴畏寒，白细胞28.13，中性粒23.23（急性感染或炎症、组织坏死或损伤，溶血，失血，中毒，恶性肿瘤——可出现持续性白细胞增高，以中性粒为主，白血病等），嗜酸性粒细胞2.32（中度增多，感染，过敏，药物反应，胃肠道疾病，血管炎、风湿，肿瘤——实体肿瘤，淋巴瘤，急性淋巴细胞白血病等），结核抗体阳性（+）。双肺下叶斑片状密度增高影，以左肺较明显，边缘不清，病灶前方见斑片状磨玻璃密度影，病灶内见散在气泡影，有间隔阻挡层叠征象，左肺下叶容积间隙，胸膜下间隙增大，胸腔可见少量液体密度影，左肺门、纵隔淋巴结增大；增强检查左肺病变轻中度不均匀强化，病灶内可见散在斑片状低密度影，边缘不清，可能是坏死或黏液；病灶内血管影密度减低、边缘稍模糊；骨窗临近病变肋骨骨质可见破坏。右肺结节强化较明显，周围件长锁条影；肝脏件囊肿低密度影，边缘尚清动脉期及静脉期未见明显强化灶；考虑左肺下叶恶性病灶，黏液腺癌可能大，不除外结核感染早期影像，肝肺多发病变不排除肺克或寄生虫感染。 冰柠雨露: 左肺下叶团片状密度增高影，轻度强化，内见低密度区，边缘模糊，病灶周边有边缘模糊的磨玻璃密度，胸腔积液，右肺不规则结节，肋骨溶骨性破坏，还有点成骨性改变，肝脏低强化病灶，首先考虑黏液腺癌，鉴别小细胞肺癌，结核待排除 丽: 左肺下叶高密度影，支气管腔内有结节样凸起，周围实变密度影，伴左侧胸腔积液，肋骨骨质破坏，考虑恶性，鳞癌，伴发热，肝脏低密度影，不除外合并肺克 简单: 右下肺腺癌，左肺强化未见明显肿块边缘，考虑炎症 良孑: 左肺门肿块，深分叶，支气管鼠尾状狹窄，并见软组织结节突向腔内，另见阻塞性不张及少量积液，右下肺不规则结节，边缘见长毛刺，走行僵直并于胸膜粘连，右下叶小叶间隔增厚呈串珠样（癌淋），高危患者，多处见肿大淋巴结，考虑左肺腺样囊腺癌并肺内，胸膜转移，或双肺多源性肺癌（左肺腺样囊腺癌，右下肺腺癌），肝脏低密度结节，嗜酸C增高，不除外寄生虫感染 放射小白: 中年男性，发热咳嗽一月余。影像表现：左下肺门见结节灶，周围支气管受压，增强轻度强化，左肺下叶不张伴实变，左侧胸腔少量积液，左侧肋骨骨质破坏；右肺下叶见不规则结节，边缘可见毛刺，另肝脏可见轻度强化灶；定性恶性，一元论左肺腺癌伴右肺、左侧肋骨、肝脏转移，二元论两肺病变病理类型不同，右肺腺癌，左肺鳞癌。 放射线: 左下肺门肿块，下叶后基底段支气管阻塞，相应肺叶不张，左侧肺门淋巴结肿大，左侧胸腔积液，左侧肋骨骨质破坏。右肺下叶见不规则结节，边缘可见毛刺，内见空泡，肝脏可见低密度，一元论双肺多原发腺癌伴左侧肋骨、肝脏转移，二元论右肺腺癌，左肺鳞癌。 空格: 先发热一月，后咳嗽。肺炎可以仅发热，不咳嗽。1 用右下肺散在病灶，长毛刺 、尖角征，肝脏脓肿解释长期发热，肝脏肺同病， 可以考虑肺克或结核 2 左下肺性质不一样， 首先是支气管狭窄，支气管内结节，肋骨溶骨性破坏，周边少许硬化，骨纤也有可能，不一定是转移，隆突下淋巴结肿大，平扫肺门病灶浅钙化，增强后血管有受侵表现，灶状沼泽样坏死 综合 1 右侧 肺克或结核（肝脏结核脓肿也有可能） 2 左侧结核》鳞癌。（肝脏不做磁共振，感觉性质难定，慢性脓肿和转移间摇摆） 衡妈: 左肺门旁软组织肿块，近端支气管堵塞，支气管腔内见息肉状突起，左下肺见大片状不张改变，增强后呈中等相对均匀强化，可见血管影，左肺门及纵隔见多发肿大淋巴结。右下肺见不规则实性病灶，边缘收缩凹陷。左侧邻近肋骨见骨质破坏；双侧胸腔见弧形液性密度。肝内低密度病灶。结合患者临床症状及肿瘤指标，考虑左肺下叶MT，鳞癌可能；右肺下叶炎性病变，结核抗体阳性，是否可能有结核。肝内病灶，不像典型转移，是否可能是肝脓肿。两元，左肺下叶恶性肿瘤 合并肺内及肝内感染性病变。 梦妮6-1: 老年男性患者，发热咳嗽，炎性指标明显增高。双肺散在结节影，边缘长毛刺，左肺大片实变，支气管破坏阻塞。肝脏有低密度改变，考虑肺癌合并感染可能，结核相关检查阳性，嗜酸细胞高，合并结核感染，真菌感染？ 薄海同欢: 高热，白细胞很高。先说右肺下叶病灶，收缩性强，膨胀性差，强化均匀明显，肉芽肿性质。左肺下叶大片状实变，近肺门实性成分多，远肺门低密度多，动脉期血管总体感觉尚好，没有鳞癌破坏感觉，推移也不明显（低分化腺癌纠结），粘液腺癌重力分布不符合；肋骨高密度影，肿瘤和炎症均可，胸膜我感觉还好，可能局部有问题，整体给我一种大叶性肺炎的感觉。左肺门纵隔淋巴结增大，密度均匀，偏高，7组淋巴结狭长。肝脏病变比较纠结了，感觉还是有强化，分隔其实不明显。 诊断一元论就结核，活检 多元论，就结核+肺克。 袁勇Aaron: 总体倾向恶性，主要是肋骨好像有破坏，需要鉴别肺克，结核。 秦化君: 中老年男性，炎性指标明显升高。左肺下叶团片影，边缘部分模糊，左肺门肿块，下叶支气管内凸起，右肺下叶不规则片状影，长毛刺。双侧胸腔积液。肋骨似有破坏。肝内病灶（脓肿？）。考虑左肺鳞癌半肺克。 紫氣東來: 考虑神经内分泌癌，鉴别腺 穿越七海的风: 中年男性，结核阳性，左肺下叶肺门团块影，可见钙化，阻塞性肺不张，右肺下叶不规则片状影，长毛刺，肝内低密度灶，考虑左肺癌伴肺部肝脏感染 良孑: 左肺门肿块，深分叶，支气管鼠尾状狹窄，并见软组织结节突向腔内，另见阻塞性不张及少量积液，右下肺不规则结节，边缘见长毛刺，走行僵直并于胸膜粘连，右下叶小叶间隔增厚呈串珠样（癌淋），高危患者，多处见肿大淋巴结，考虑左肺腺样囊腺癌并肺内，胸膜转移，或双肺多源性肺癌（左肺腺样囊腺癌，右下肺腺癌），肝脏低密度结节，嗜酸C增高，不除外寄生虫感染 宇宙: 左肺下叶楔形实变伴周围磨玻璃影，左肺门淋巴结肿大突入管腔，下叶支气管阻塞，不均匀强化，坏死边界不清，邻近肋骨骨质破坏，右肺下叶不规则结节，肝脏低密度灶，未见强化，考虑鳞癌、腺癌伴肝脓肿 飞鹰行动: 考虑恶性病变，左肺下叶占位，偏向鳞癌伴左肺门、纵膈淋巴结转移，肋骨转移。 放射小白: 中年男性，发热咳嗽一月余。影像表现：左下肺门见结节灶，周围支气管受压，增强轻度强化，左肺下叶不张伴实变，左侧胸腔少量积液，左侧肋骨骨质破坏；右肺下叶见不规则结节，边缘可见毛刺，另肝脏可见轻度强化灶；定性恶性，一元论左肺腺癌伴右肺、左侧肋骨、肝脏转移，二元论两肺病变病理类型不同，右肺腺癌，左肺鳞癌。 琦遇: 肺克 TB可以 若晗: 支持腺癌鉴别或合并TB 玫: 左肺门软组织密度肿块影，边界清晰，支气管变窄，下叶见实变影，双侧胸腔积液，考虑鳞癌伴感染可能。 看图说话: 左肺下叶肿块影，气管堵塞，可见钙化，阻塞性肺不张，右肺下叶不规则结节影，长毛刺，双侧胸腔积液，左侧肋骨破坏，肝内低密度灶，恶性，腺癌并转移。 放射线: 左下肺门肿块，下叶后基底段支气管阻塞，相应肺叶不张，左侧肺门淋巴结肿大，左侧胸腔积液，左侧肋骨骨质破坏。右肺下叶见不规则结节，边缘可见毛刺，内见空泡，肝脏可见低密度，一元论双肺多原发腺癌伴左侧肋骨、肝脏转移，二元论右肺腺癌，左肺鳞癌。 行云流水: 老年男性，发热病程迁延，右下叶病灶形态极不规则，周围长梭条，有小泡，有钙化，左肺下叶阻塞性不张，支气管内结节，病灶强化轻，左下叶病灶内见斑片状不强化区，坏死或黏液栓？多发淋巴结肿大，左侧肋骨小的破坏区，肝内无强化低密度区，双侧胸腔积液，所有病灶如果用结核来解释，完全可以解释的通，所以首先一元论考虑结核，鉴别低分化腺癌并感染，总感觉肝内病灶不像转移瘤。 尘缘: 双肺结核（伴或不伴左下叶鳞癌，纤支镜进一步明确） 毛勤香: 两肺结核，合并左肺下叶腺癌代排。 病例结果
病例总结 1.临床特点： 患者男，56岁 主诉:发热2月余，咳嗽1月余 现病史:入院前2月余无明显诱因出现发热，以午后及夜间为主，体温最高39.3℃，伴畏冷 ，无明显寒战，予退热处理体温可下降，无明显咳嗽、咳痰，无明显气促，无四肢酸痛，无咳血、痰中带血，无盗汗，无胸痛、心悸等不适，就诊“复旦大学附属中山医院厦门医院”查胸部CT示左肺下叶占位，转移可能，双侧颈部、纵膈及左侧腋窝淋巴结肿大，抗感染(具体不详)后仍有反复发热。1月余前出现咳嗽、咳白粘痰，无胸痛、气促、咯血等。 2.本例影像学特点： 左肺下叶及肺门区实性密度块状影，近端支气管狭窄/堵塞，支气管腔内见突起，左肺下叶萎陷纵隔旁，增强后呈中等相对均匀强化，穿行血管影未见明显受侵。左肺门及纵隔见多发肿大淋巴结。相邻肋骨可见吸收破坏，部分增生。右肺下叶见不规则结节、边缘可见棘突及毛刺，不均匀强化。双侧胸腔积液。肝内可见低密度灶，边缘轻度强化。 本例影像学改变较为复杂，难以通过单一检查对所有病理改变及临床经过加以解释。 3.关于播散性非结核分枝杆菌病：本病人有肺部肿块，双侧颈部、纵隔及左侧腋窝淋巴结肿大，肋骨有骨质破坏，全身多个部位病变，肺泡灌洗液中NGS鸟分支杆菌序列数2036较高，腋窝淋巴结活检示肉芽肿性炎，倾向分枝杆菌感染。综合考虑患者为播散性分支杆菌病。 播散性 NTM 病（dNTM)主要见于免疫受损患者，最常见于HIV 感染的个体。引起播散性病变的主要菌种有 MAC、龟分枝杆菌、嗜血分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌，其次为脓肿分枝杆菌、隐蔽分枝杆菌、出众分枝杆菌、偶发分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌、免疫原分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、海分枝杆菌、猿分枝杆菌、蟾分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、奇美拉分枝杆菌及戈登分枝杆菌等。HIV感染合并播散性 NTM病患者的平均 CD4+T 细胞为 25 个/μl，血 CD4+T 细胞<10个/μl 的HIV感染者更易发生播散性NTM病，主要菌种为 MAC。 播散性 NTM 病也见于肾或心脏移植、造血干细胞移植、白血病、类风湿性疾病、长期免疫抑制剂应用等免疫受损者，主要由脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌引起，其次为 MAC、堪萨斯分枝杆菌和嗜血分枝杆菌等。 播散性NTM病很少累及免疫功能正常人群。但具有抗 IFN-γ 自身抗体的成人发病免疫缺陷 (AOID)最近被认为是 dNTM 感染的一个重要但经常被忽视的危险因素。经常被误认为恶性肿瘤而延误治疗。 播散性 NTM病可表现为播散性淋巴结炎、皮肤病变、骨病、肝病 、胃 肠 道 感 染 、心 内 膜 、心 包 炎 及 脑 膜 炎等，其临床表现多种多样，与其他感染不易区别，常见症状为发热（持续性或间歇性），多有进行性体重减轻、夜间盗汗，胃肠道症状表现为轻度腹痛，甚至持续性腹痛、腹泻不易缓解及消化不良等 ，不 少 患 者 可 有 腹 部 压 痛 及 肝 脾 肿 大 等体征。 参考文献： 1、非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版） 2、Disseminated nontuberculous mycobacterial infection with cryptic immunodeficiency mimicking malignancy: a case report Xiaochuan Sun # 1, Ting Zhang # 1, Hongli Sun 2, Xuefeng Sun 3
图文编辑：朱伟超 冯连彩 图文审核：徐 晓
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