病例丨NTM-发热伴淋巴结肿大、肺部及骨骼病变

病例介绍

患者，男，51 岁，既往体健，因 「 反复发热 1 月余 」 于 2023-05-26 入院。

患者 1 月余前无明显诱因下出现发热，自测体温最高 38.5℃，伴畏寒、寒战，胃纳下降，偶有咳嗽、咳痰，痰不易咳出，无鼻塞、流涕，无咽干、咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，至当地医院就诊。

查血象及炎症指标升高，肺部 CT 提示肺炎、胸腔积液 (具体不详)，给予抗感染治疗 (具体不详) 后未见明显好转，并出现全身疼痛，遂至我院。

门诊查血常规+CRP：WBC 27.07*10⁹/L，N 79.6%，HGB 85 g/L，PLT 555*10⁹/L，CRP 209.3 mg/L，拟 「 发热待查 」 收住入院。近 1 月体重下降 8 Kg。

入院后进一步完善相关辅助检查，查 PCT 0.18 ng/ml，Fer 563.9 μg/L，CD4 1545* 10⁶/L，外周血涂片、肝肾功能、肿瘤标志物、ANA、ANCA、T-spot、IgG4、隐球菌荚膜抗原等检测未见明显异常。

肺部 CT 平扫：1. 两肺多发实变影 (右肺上叶前段及尖段为主)，倾向于多为感染性病变。2. 右肺上叶部分支气管狭窄、闭塞。3. 纵隔内多发淋巴结肿大，右肺门淋巴结钙化 (图 1)。

图 1

行外周血血流感染常见病原菌核酸检测示肺炎克雷伯菌，治疗上予哌拉西林他唑巴坦针抗感染，但患者仍持续发热。

患者 PCT 正常，常规抗感染效果不佳，发热病程长，需警惕非感染性发热，查体示颈部淋巴结触及 2 cm*2 cm 淋巴结，予完善颈部浅表淋巴结 B 超：双侧颈部淋巴结探及，右侧显著增大，异常淋巴结待排 (图 2)。

图 2

腹部 CT 增强：双侧腹膜后多发软组织占位，考虑肿大淋巴结 (图 3)。

图 3

进一步查 PET/CT：右肺叶软组织肿块影、结节影伴 FDG 代谢增高；双侧肺门、纵隔内、右侧颈部、右侧锁骨区、膈肌脚间隙、肝门区、脾胃间隙、腹膜后多发肿大淋巴结伴 FDG 代谢增高；脾脏结节灶伴 FDG 代谢增高；全身多发骨 FDG 代谢不同程度增高；以上考虑淋巴瘤可能，特殊感染待排，建议高代谢处活检 (图 4)。

图 4

为排除淋巴瘤，予淋巴结活检，淋巴结组织 mNGS 示 1 条序列人疱疹病毒 4 型，病理：考虑淋巴结慢性活动性炎 (图 5)。

图 5

后患者痰液 tNGS 回报示胞内分枝杆菌，结合 PET/CT 结果，需考虑 NTM 播散性感染，再次行淋巴结活检，淋巴结组织送检 tNGS 示鸟分枝杆菌复合群，病理：「 右侧锁骨上淋巴结穿刺活检 」 淋巴结结构基本正常，局灶见类上皮样细胞团，倾向肉芽肿性炎 (图 6)。

图 6

诊断 「 播散性 MAC 病 」，予克拉霉素+阿米卡星+利福平+乙胺丁醇抗感染，患者体温好转，胃纳改善，复查血象及 CRP 较前下降，予带药出院，门诊随诊。

病例讨论

NTM 广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，根据生长速度可分为快速生长型和缓慢生长型两大类。鸟-胞内分枝杆菌复合群 (Mycobacterium avium-intracellular complex, MAC) 是 NTM 最常见的菌种之一，为缓慢生长型。

NTM 病为全身性疾病，主要侵犯肺组织，但全身各个器官系统皆可罹患。NTM 病具有与结核病相似的临床表现，包括全身中毒症状和局部损害。播散性 NTM 病很少累及免疫功能正常人群，可表现为播散性淋巴结炎、皮肤病变、骨病、肝病、胃肠道感染、心内膜、心包炎及脑膜炎等，常见症状为发热 (持续性或间歇性)，多有进行性体重减轻、夜间盗汗等。

大环内酯类药物如克拉霉素和阿奇霉素为治疗 MAC 的核心药物，需联合乙胺丁醇、利福霉素、莫西沙星等进行治疗，根据病情严重程度酌情使用氨基糖苷类如阿米卡星。

有研究发现胞内分枝杆菌对阿米卡星、克拉霉素、利奈唑胺、莫西沙星和利福平的敏感率分别为 98.5%、89.4%、86.4%、83.3% 和 62.1%；鸟分枝杆菌对阿米卡星、克拉霉素、利奈唑胺、莫西沙星和利福平的敏感率分别为 100.0%、92.9%、100.0%、82.1% 和 89.3%。

播散性 MAC 病的疗程建议持续至痰培养阴转后至少 1 年。对于 HIV 感染或艾滋病合并播散性 MAC 病患者，抗分枝杆菌治疗应直至其免疫功能恢复后至少 1 年甚至终生服药。