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案例一 李某，女，52岁，家庭妇女，陕西咸阳人；颈部不适伴胸闷、心慌2周。颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直。心电图示：ST段轻度下移。辨为痹证，外感风寒证，法用疏散风寒，柔肝止痛，佐以强肝肾疗效显著。 患者因“颈部不适伴胸闷、心慌2周。”于2013年8月8日前来陕西中医药大学附属医院就诊。 初诊：患者于2周前因睡觉时颈部受凉，起床后突然出现颈部不适伴胸闷、心慌，当时在外院心内科按冠心病治疗，效果不佳，后来陕西中医药大学附属医院就诊。 查体：自诉胸闷、心慌，颈项部肌肉明显紧张，颈椎各棘突处压痛（ ）。颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直。心电图示：ST段轻度下移。舌质淡红、苔薄白，脉弦。 证属外感风寒之证，治以疏散风寒，柔肝止痛，佐以强肝肾。 处方：桂枝12g，葛根12g，鸡血藤30g，白芍12g，桑枝12g，片姜黄12g，防风12g，羌活12g，杜仲12g，山萸肉12g，炙甘草10g。上药7服，日1服，水煎服，早晚各1次；并给予牵引、推拿治疗，日1次。 嘱其注意防风、防寒、防潮，避免居潮湿之地，注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，避免长期低头伏案。 二诊：经上方案治疗后，症状明显减轻，唯项部时有酸痛不适，改成药颈痛消口服3周，随诊未复发。 按 颈心综合征是由于颈椎退行性变直接压迫或间接反射性刺激颈椎旁的交感神经，使其负累而表现出类似冠心病心绞痛的一组症状，因其可出现发作性胸痛，心电图改变，易误诊为冠心病心绞痛，系一常见病、多发病。按冠心病用药物治疗，疗效不佳。 患者中年女性，肾精逐渐下降，颈肩部易损伤，易受外邪侵袭，风寒之邪侵及肩颈，寒性收引，故见诸症，治疗当疏散风寒，补肝肾，柔肝止痛，方中桂枝、防风、羌活，散寒除湿祛风；白芍、山萸肉、甘草，酸甘化阴，养肝揉筋；姜黄、鸡血藤活血养血通络；杜仲益肾壮骨，祛风湿，利关节；桑枝通利经络；全方合奏祛风散寒除湿、养肝柔筋解痉、活血通络止痛之功。 案例二 朱某，女，55岁，退休，陕西咸阳人；颈部疼痛伴胃胀、不适1月。颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直。胃镜示：慢性浅表性胃炎。辨为痹证，法用疏散风寒，通脉除痹，疗效显著。 患者因“颈部疼痛伴胃胀、不适1月。”于2012年12月23日前来陕西中医药大学附属医院就诊。 初诊：患者于1月前因受凉后出现颈部疼痛伴胃胀、不适，当时在外院消化科按胃炎治疗，效果不佳，后来陕西中医药大学附属医院就诊。 查体：患者自诉胃胀、不适，颈项部肌肉紧张，颈椎各棘突处按压痛（ ），颈椎活动度正常。颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直。胃镜示：慢性浅表性胃炎。舌质淡、苔薄白，脉弦。 证属风寒痹阻之证，治以疏散风寒，通脉除痹。 处方：桂枝12g，葛根15g，白芍12g，桑枝12g，片姜黄12g，黄芪30g，当归15g，川芎15g，桃仁9g，红花12g，甘草9g。上药7服，日1服，水煎服，早晚各1次；并给予牵引、推拿治疗，日1次。嘱其低枕卧位休息，避免长期低头伏案。 二诊：经上方案治疗后，症状明显减轻，唯项部时有酸痛不适，改成药颈痛消口服2周，随诊未复发。 按 颈胃综合征是颈椎发生骨质增生时，增生的骨刺、退化的椎间盘以及变得狭窄的椎间隙，对颈部分布极其丰富的交感神经会产生不良刺激。 这些刺激信号，进入颅内的交感神经网络，向下传到内脏的血管，使胃出现两种症状：当交感神经兴奋时，胃肠分泌和蠕动受到抑制，出现口干舌燥、不思饮食、腹胀不适、打嗝嗳气、上腹隐痛甚至恶心、呕吐等症状；副交感神经兴奋性增高时，就会出现食欲增强、灼热烧心、反酸嗳气、饥饿时疼痛、进食后缓解等类似溃疡病的症状。单纯按胃炎用药物治疗，疗效不佳。 患者中老年女性，气血渐虚，肝肾渐亏，风寒之邪侵及肩颈，寒性收引，故见诸症，治疗当疏散风寒，通脉除痹，以桂枝汤调和营卫，增强太阳经气化，葛根生津润燥，能从多血多气之阳明经，输布津液于太阳经。补阳还五汤功用是补气、活血、祛瘀通络，生用黄芪大剂量则力专而行走，周行全身，大补元气而起痿废。配其他药物活血、祛瘀之药不在于逐瘀，而在于活血通络，所以用大剂量黄芪为主药的目的，就是用补气来行血通络从而达到通脉除痹之功效。 李堪印教授取两方结合共同达到疏散风寒，通脉除痹之功效。 二、张炳厚老师谈中药引经报使 张炳厚：1937年出生，北京中医医院主任医师、北京中医药大学教授、博士生导师，北京中医药学会会长，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅治各种疼痛及疑难杂症。 张炳厚老师卓越不群的临床疗效，与其对引经报使药的极端重视有着密切关系。老师常说“万病以通为用”，并指出这一临证开方的要旨源自《黄帝内经》。 《素问・至真要大论》：黄帝曰：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？”岐伯曰：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。” 这里，一方面指出了中医治病的气化原理，“气”之“多少”、“气”之“高下”决定了相关的病机、证候，进而也就决定了相应的立法与方剂构成。 另一方面，中医方剂治疗的要点，也就是黄帝所问的“其约奈何”，岐伯的回答是“适其至所为故也”，这里点明了中医开方治病的奥妙关键。 包括两个步骤，首先是要令药力能够到达病所，即“适其至所”，这就明确点明了一个如何引经报使的问题；下一个内容，则是恢复病所原有的阴阳气机平衡、气血的通畅，所谓“为故也”。 老师临证遣方时专注引经报使，并常讲的“万病以通为用”，恰是在贯彻岐伯所说的“适其至所为故也”的立方要旨。这是构建中医方剂时必有的两项主要内容，是支撑合格中医方剂不可或缺的两个立脚点。 岐伯在《素问・至真要大论》最后总结道：“调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡。内者内治，外者外治…...气血正平，长有天命。帝曰：善。” 可见，老师临证开方，注重引经报使、通利气血，实来源于《内经》宗旨。平素随师临证，每于诊余，常请老师开示立方中引经报使药味的具体用法，老师每每慷慨赐教、从不保守，在此撷取一二，以飨南阳同道。 一、疼痛引经药与随机变法 全头疼痛一一大川芎。 前额头痛一一香白芷、藁本。 两侧头痛一一蔓荆子。 后头痛一一川羌活。 瘀血跳痛一一三七面、制水蛭。 肝阳胀痛——明天麻、双钩藤、生石决明、草决明。 痛处发凉一一炙麻黄。 痛处发热一一生石膏。 一般头痛一一全蝎、蜈蚣、茶叶（清茶或花茶）。 剧烈头痛一一白花蛇。 后背疼痛——香白芷、鹿角镑。 骶骨疼痛一一菟丝子。 尾骨疼痛一一金毛狗脊。 足跟疼痛一一桑寄生。 胁少腹痛一一炒川楝。 少腹抽痛——杭白芍、炙甘草、宣木瓜、细青皮。 腰板木感一一穿山龙、石见穿。 周身肌肉痛——白鲜皮。 肌肉风湿痛——鱼腥草。 二、几种常用中药的药力走向 川桂枝——走四肢；桂枝尖一一四肢末。 干桑枝一一走上肢。 苦桔梗、炙升麻、醋柴胡、炙黄芪一一向上；炒枳壳一一向下。 秦艽一一向左；当归一一向右。 瓜蒌皮一一走胸前；薤白头一一走胸后。 生黄芪一一走表。 牛膝——引血下行。 虎杖——走下肢。 鹿角镑、羌独活、香白芷一一走脊柱、后背。 净桃仁一一祛局部之血瘀；南红花一一祛全身之血瘀。 干荷叶、干荷梗一一升脾气。 广藿香一一降胃气；广佩兰——升脾气。 北细辛、川木通（药对）——走下肢外侧（气分）。 怀牛膝、大川芎（药对）一一走下肢内侧（血分）。 诸花皆升，旋覆花独降；诸子皆降，蔓荆子、茺蔚子独升。 |
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