本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(11):1054-1057 DOI:10.19538/j.fk2020110106 【引用本文】李凡,乔宠.复发性流产患者易栓症的筛查[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(11):1054-1057. 作者:李凡,乔宠 基金项目:国家重点研发计划(2016YFC1000404);国家自然科学基金面上项目(81370735);国家自然科学基金面上项目(81771610);盛京自由研究者基金(201706) 作者单位:中国医科大学附属盛妇产科,辽宁沈阳 110004 通讯作者:乔宠,电子信箱:qiaochong2002@163.com 1 病史询问 2 辅助检查 2.1 凝血功能指标 常用的凝血指标包括凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原以及血浆D-二聚体水平测定。近年来,反映血小板功能的血小板聚集率检测和反映凝血过程全貌的血栓弹力图检测也常用于凝血状态的评估。 2.2 遗传性易栓症的筛查 遗传性易栓症是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成,主要病因包括凝血因子Ⅴ Leiden(FⅤL)突变,凝血酶原G20210A基因突变,蛋白C缺乏,蛋白S缺乏,抗凝血酶缺乏,高同型半胱氨酸血症[亚甲基四氢叶酸(methylene tetrahydrofolate,MTHFR)基因突变]等。这些遗传因素存在显著的人种及地域差异。凝血因子Ⅴ Leiden突变和凝血酶原基因突变是高加索人群最为常见的因素,而在汉族人群罕有报道。在汉族人群中最常见的遗传性因素是先天性抗凝蛋白缺乏,包括蛋白C、蛋白S及抗凝血酶等。 2.2.1 FⅤL突变 欧洲本土的白人中FⅤL携带者的流行率为5%~9%,是最常见的遗传性易栓症。而在非洲、中国、日本和其他亚洲人群中几乎没有这种突变。 2.2.2 凝血酶原G20210A基因突变 在欧洲白人中,这一突变的比例在2%~4%之间;在非洲和亚洲裔妇女中则不常见。一项Meta分析表明,凝血酶原G20210A基因突变增加了欧洲人群反复妊娠丢失的风险,OR值1.80(95%CI 1.35~2.41)。基于Rey等的Meta分析,这一突变与复发性早孕丢失(OR=2.32;95%CI 1.12~4.79)和25周前复发性胎儿丢失(OR=2.56,95%CI1.04~6.29)有关。与此结果相反的是在对4项前瞻性研究进行系统性回顾时,未发现凝血酶原基因突变与胎儿丢失的相关性。目前研究的结论存在相互矛盾,现有数据无法证实凝血酶原G20210A基因突变与RSA的相关性。 2.2.3 蛋白C与蛋白S缺乏 蛋白C与蛋白S缺乏在亚洲或非洲裔妇女中较为常见。包括31例病例对照、队列和横断面研究的Meta分析发现,蛋白S缺乏与晚期非复发性胎儿丢失相关(OR=7.39,95%CI 1.28~42.6),但蛋白C缺乏不增加复发性流产。欧洲易栓症前瞻性队列研究(the EuropeanProspective Cohort on Thrombophilia,EPCOT)评估了843例遗传性易栓症的妇女,胎儿丢失的总体发生率增加,但在早期流产方面,蛋白C或蛋白S缺乏并未得到有统计学意义的结果。 2.2.4 抗凝血酶缺乏 作为首次被发现的遗传性易栓症因素,抗凝血酶缺乏最容易引起血栓形成。其在欧洲白人中发病率为0.02%~1.15%。亚洲人的患病率可能更高,估计发病率为2%~5%。由于抗凝血酶缺乏症的罕见性,很难就其对妊娠丢失的影响做出结论。EPCOT研究表明,胎龄小于28周的胎儿丢失的风险增加(OR=1.7,95%CI 1.0~2.8),但另一项Meta分析并未得出相关性。 2.2.5 MTHFR基因突变 由于MTHFR C677T基因的杂合性或纯合性与RSA之间缺乏相关性,因此,不推荐使用MTHFR基因检测或空腹同型半胱氨酸水平进行筛查。 2.3 获得性易栓症的筛查 获得性易栓症主要包括抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种能够引发血液高凝状态的疾病。 2.3.1 抗磷脂综合征 APS是一种非炎症性自身免疫病,作为目前惟一被证实与RSA相关,也是最常见的获得性易栓症,以体内产生大量的抗磷脂抗体(antiphospholipidantibodies,APL),包括抗心磷脂抗体(anticardiolipinantibody,aCL)、狼疮抗凝物(lupusanticoagulant,LA) 及抗β2 糖蛋白1抗体(β2-glycoprotein 1 antibody,β2-GP1-Ab)为主要特征,临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板计数减少等。临床上,5%~20%的RSA患者可检出抗磷脂抗体,其中未经治疗者再次妊娠的活产率将降低至10%。 2.3.2 获得性高同型半胱氨酸血症 获得性高同型半胱氨酸血症主要是由于食物中缺乏同型半胱氨酸代谢所必需的辅助因子引起,如叶酸、维生素B6或维生素B12。 THE END |
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