内镜下看到「地图样发红」代表什么？如何从中寻找早癌？

孤鴻66 2020-12-15

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*仅供医学专业人士阅读参考

看颜色、看形状、看变化！

第二届上海陆家嘴国际消化内镜高峰论坛于12月11日-13日在上海陆家嘴隆重召开。本次论坛为期三天，有近百位国内外知名内镜专家进行专题演讲，内容涵盖3E（ESD、ERCP、EUS）等领域的各种新技术、新理念和新动态，同时进行各种内镜技术的规范化操作演示，对消化道早癌、病理诊断等热点话题及前沿技术和理论进行探讨。

来自解放军总医院第七医学中心消化内科的金鹏教授就以“内镜下'地图样发红'与早期胃癌诊断”为题进行了精彩的汇报，一起来学习一下吧～

一、什么是“地图样发红”？有何临床意义？

“地图样发红”（map-like redness）指的是内镜下表现为多发的平坦状或者伴有轻微凹陷的红斑样病灶，其形态、大小和发红程度各有不同，可以是融合成大片状的、跟地图一样斑斑驳驳的，也可以是小的斑片状的、不连续的，或者有的时候周边会有一点点隆起。从活检分析上来判断，这种发红的病灶绝大部分活检是肠化或萎缩性的改变。

图1-1：地图样发红

■ “地图样发红”的形成机制

金鹏教授指出，“地图样发红”是在成功根除Hp后，弥漫性发红消失，非萎缩性黏膜和萎缩性黏膜之间色差对比的增强（即八木教授所谓之“色调逆转”）。

■ “地图样发红”的常见放大表现

“地图样发红”在普通的镜子底下特别是高清晰度的白光镜下，表现为平坦或略微凹陷的红斑样，可以是连成片的也可以是单个的。

在放大镜子下，“地图样发红”其实有两种表现形式：

一种是在内镜下黏膜剥离术（ESD）瘢痕的边缘位置上看到的这个小的片段的发红（图2-1）。

图2-1

另一种是在做放大胃镜的时候，会发现中间有一点点类似于这种像胃底腺开口一样的、小的圆的闭口一样的结构（图2-2）。

图2-2

再做放大胃镜观察的时候，会发现里面并不像这种典型的胃底腺的开口，它有一种针尖样的开口（图2-3）。

图2-3

再进一步做最高倍数放大时，我们会发现这样的结构往往中间并不伴随有典型的胃底腺开口，周边的血管也不像胃底腺的黏膜那样近似于六边形的开口，相对而言，它形态的变化比较多样，在中间有一些凹陷上皮（图2-4）。

图2-4

■ “地图样发红”放大图像的演变

“地图样发红”随着炎症以及增生的逐渐消退，表面的结构也在发生着变化，它并不是一个固定的结构。金鹏教授指出，一般认为要在除菌大概一年左右，随着胃里面的活动炎症基本消退，“地图样发红”区域才会维持在一个比较稳定的情况。

有的时候，之前由于炎症活动所掩盖住的一些病灶，在除菌完一年之后，会跟除菌之前有一些比较明显的差异。有的病灶会变得更加难以辨认，而有一些病灶会变得比以前更加容易判断。

■ 注意！“地图样发红”不是“糜烂”

金鹏教授表示，有一点需要纠正的是，“地图样发红”并不是“糜烂”。

糜烂具有急性炎症，有凹陷上皮的破坏跟炎症分泌物的分泌，相当于是溃疡的一种早期表现，少量的凹陷上皮会有那种被炎症细胞破坏的变化。

但是“地图样发红”完全是肠化，在间质中间的急性炎症细胞非常少，都是一些慢性的淋巴细胞和浆细胞。如果它单纯只是“地图样发红”，没有活动炎症的时候，是不需要针对这个进行治疗的，我们只需要对症治疗就可以了，然后随访患者看是否有变癌的风险。

■ “地图样发红”的临床意义

1、内镜下观察到“地图样发红”提示除菌后的胃黏膜，但除菌后不一定能观察到“地图样发红”。

如果在除菌后的胃里面能够看到“地图样发红”，这往往提示除菌是成功的。如果在胃里面看到这种大片大片的臂状花纹，那么就是提示这个患者是做过除菌的胃黏膜。

2、早期胃癌ESD术后、Hp根除后，出现“地图样发红”，提示癌变的风险更高（HR 3.61，P=0.007）[1]。

没有“地图样发红”的患者，随访10年以上的，只有大概不到10%的患者会出现胃癌。但是如果有“地图样发红”，这个患者在10年随访过程中，会有接近80%的患者有可能会发生胃癌。

金鹏教授强调，无论如何，在除菌以后，如果能观察到“地图样发红”，则提示这个患者发生胃癌的概率会高一些。“地图样发红”与早癌的鉴别，对内镜医生来说是非常重要的。

二、如何在“地图样发红”中寻找早癌？

▎方法一：颜色：白光-发黄，NBI-茶褐色

怎样在“地图样发红”中寻找早癌呢？最简单的方法之一就是看它的颜色变化。

“地图样发红”里面的早癌在白光底下往往不是呈现红色，而是稍微有一点偏黄色的，而在切换成NBI之后它会变成一种茶褐色，那么这个变化呢往往是最容易在地图样发红中寻找到早癌线索的。色调的变化，是“地图样发红”中寻找早癌的第一条线索。但是，并不是所有的早癌都是呈现这样一种色调变化的。

图3-1

▎方法二：形状：不规则边界（锯齿状、星芒状或毛刺状）

第二个规律就是找这种具有不规则边界的病变。不规则边界指的是锯齿状、星芒状或者毛刺状边界。

图3-2

▎方法三：弱放大内镜寻找VS变化

在肠化比较严重的区域，以及萎缩和非萎缩交界的区域，用弱放大镜仔仔细细寻找一遍，寻找有没有符合比较明显的VS的变化，即表面结构和血管同周边明显不一样的区域。如下图，有非常明显的密度增加的微血管，尽管边界不是非常清楚，但是这个区域里面明显的腺管结构是比较细碎的，微血管密度明显增加，这是一个肿瘤性病变的概率就很高。