【原】【肺部影像系列】弥漫性肺泡损伤——追本溯源

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病例资料

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各抒己见

go and see:

中年女性，多器官受累，皮肤，肾受累，肌酶明显升高，肺部间质性肺炎改变，双关节红肿，考虑结缔组织病相关性肺病，SLE可能性大

binby:
皮肌炎肺部损害，药物性肺损伤？间质性肺气肿，纵隔积气

丁啸:
还是先临床定方向“感染，非感染，非感染中又有风免，肿瘤等

采莲:
中年女性，咳嗽气喘一周。血象不高，有糖尿病，全身皮肤红疹，伴双手指关节红肿，双肺野弥漫磨玻璃实变影，伴纵隔气肿及气胸。口唇紫绀，肝功轻度异常，乳酸脱氢酶升高，I型呼衰，肿瘤指标CEA，CA199升高，考虑结缔组织相关性肺病，间质性肺炎，干燥综合症或红斑狼疮、皮肌炎等。

joyzhy:
年轻女性 急性病程，气喘咳嗽。临床尿蛋白阳性、关节红肿、皮疹。双肺影像见弥漫磨玻璃密度，下肺为主并散在空气潴留、支气管扭曲，同时纵隔气肿，考虑间质性肺炎类改变。多系统受累，考虑风湿类疾病，建议查风湿免疫。

丽:
38岁女性，咳嗽咳痰伴气喘1周，无发热，化验白细胞不高，尿糖加号，血糖高，提示糖尿病，免疫力低下。双侧气胸伴纵膈气肿，双肺以磨玻璃密度为主，其间可见散在片状高密度影，伴多发间质增厚，考虑非感染性病变，风湿免疫相关性肺病

雪狐7305:
中青年女性，急性起病，咳嗽气促，但是没有发热？有关节的红肿和皮疹，实验室酶学升高，肺部影像提示双肺弥漫磨玻璃改变，有牵拉支气管扩张，这种改变的确会首先怀疑CTD-ILD，皮肌炎会排在前面，但是这个影像和平时看到的皮肌炎肺损害似乎不大一样，影像能排除PCP吗？不知这个病人有没有免疫受损的基础，否则PCP也不大支持

张延军:
双肺弥漫性磨玻璃影，未见网格影，双侧气胸及纵隔气肿，中年女性，咳嗽气喘一周，皮疹，指间红肿，糖尿病史，考虑风免疾病合并间质性肺炎

许慧良:
中青年女性患者，急性起病，咳嗽咳痰气喘1周，白细胞、CRP 、PCT基本正常，血糖、尿糖偏高，转氨酶增高，血氧偏低（I型呼衰），胸部CT：双上肺为主的广泛均匀分布的磨玻璃密度影，左侧胸膜下线样气胸伴部分胸膜下结节实变，小叶间隔增厚，考虑过敏性肺炎，PCP，结缔组织相关性疾病

红星:
女，工人，38岁，咳嗽咳痰一周，肺内弥漫性病变，考虑免疫性肺炎？HIV肺部感染？

滴水海:
结缔组织病也可以cea增高吧

高广飞:
肺部表现像DAD，肌炎的肺非常容易出现气胸，下肺有机化性肺炎改变？间质纤维化？皮肌炎往往会合并恶性肿瘤的

binby:
气胸也可能通气压力高，气体进去肺间质流走入纵隔和胸腔，以前有间质性肺气肿说法，PCP的话，一周大部分还那么均匀不大像，觉得 病程一周了

段建民:
肾上腺肿瘤，纵隔气肿，糖皮质激素应用后，有出现过 ，库欣吗？

吴婧wj:
引起纵隔气肿的见的不多，PCP和皮肌炎，有一例HP，其他没有见过。先查皮肌炎和HIV啥的

滴水海:
这种磨玻璃有没可能是小叶内间质和小叶间隔的问题，而不仅是肺泡的问题

，

必有路:
但是想不到别的。。最常见的间质肺加纵隔气肿，还是皮肌炎。

毛勤香:
气胸和纵隔气肿是肺部病变继发的吗？还是一个病的表现？无过敏史，皮肌炎这样的两肺表现没见过，气肿可以解释

binby:
是的，我也想不到其他的，这个大部分磨玻璃太均匀了，有点怪异，间质增厚等改变也不太明显，有没有用过什么药物？

丁啸:

肺上是弥漫分布GGO，而且很均匀，这点和PCP不同，另外有些纤维化表现的，能看到一些间质增厚，轻微的牵拉

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南边老师分析

左侧气胸，纵隔气肿

两肺弥漫GGO，密度均匀，夹杂部分小叶闲置，上肺为主，胸膜下明显，伴随少量实变

这些与没憋住气有关

影像上还是支持肺泡来源或气道吸入来源病变，不太支持间质来源

气胸、气肿是否要考虑囊破裂的可能？

如果从影像：PCP、HP多见一些

04

结果

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再讨论

丁啸:发现皮肌炎都要筛查有没有肿瘤，大概百分之三十多有的。而且即使没有肿瘤，在合并有间质性肺病的皮肌炎患者中肿瘤标志物升高也很常见

吴婧wj:

主要是DAD吧

高广飞:
弥漫性肺泡损伤，机化性肺炎

南边:
这个没有OP的特点，肺泡损伤倒是可以符合，影像上应该加上出血

丁啸:
以前看的机化多，其次NSIP，这个也是长见识了 这个可以诊断到皮肌炎，可能还不完全符合抗jo-1抗体综合征

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来自丁啸老师的分享

抗合成酶抗体

抗Jo-1抗体及其他抗氨酰tRNA合成酶抗体
     为多发性肌炎/皮肌炎的血清标志抗体，该类自身抗体对多发性肌炎/皮肌炎的诊断有重要临床价值。
抗氨酰tRNA合成酶抗体
      为多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）患者的血清高特异性自身抗体，尽管各种抗合成酶抗体在PM/DM中的阳性率各不相同（表2-5），但它们都具有相似的临床症状，即都具有“合成酶综合征”的表现。该综合征包括肌炎、肺间质病变、关节炎、雷诺征、机械手、皮肤过度角化、指（趾）皮肤硬化、面部毛细血管扩张及钙化，其中尤以肺间质病变、关节炎及雷诺征表现突出，远高于抗合成酶抗体阴性者。所谓抗合成酶综合征是指具有抗合成酶抗体的一种肌炎亚型，其中75％有肺间质病，70％有多关节炎，60％有雷诺现象，71％有技工手，87％有发热，他们对治疗反应好但易复发，有时亦被称为“抗Jo-1抗体综合征”
抗Jo-1抗体
     为多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）的血清标志性抗体，在PM/DM中的阳性率为20％～30％，且多数患者伴有间质性肺部疾病（ILD）和多关节炎或关节痛等。在合并肺间质病变的PM/DM患者中，抗Jo-1抗体的阳性率高达60％。抗Jo-1抗体对肌炎的诊断具有较高特异性（＞95％），抗体的效价与疾病的活动性相关，与患者的肌酸激酶水平及肌炎活动的临床指标有关。
临床上将以急性发热、对称性关节炎、“技工手”（机械手）、雷诺征、肌炎并有肺间质病变、且抗Jo-1抗体阳性为临床表现的患者，称为“抗Jo-1抗体综合征”。
     抗Jo-1抗体在PM中阳性率可达40％，在DM中约5％阳性，非肌炎患者未发现阳性，因此，该自身抗体可称为PM和DM，尤其是PM的血清标志抗体
      摘自《现代主治医生提高丛书——风湿科主治医生1053问（第3版）》

皮肌炎相关

1、概念：皮肌炎（DM）是一组经典的结缔组织疾病，主要累 及皮肤和肌肉， 若仅有肌肉受累而无皮损则称为多发 性肌炎（PM）。 随着 PM 和 DM 病情的发生和进展，患者 可出现内脏器官损害或并发肿瘤和其他结缔组织疾 病。 间质性肺疾病（ILD）是 DM 常见的并发症，并 发 ILD 直接影响了 PM 患者的预后，患者可因肺间质纤维 化导致呼吸衰竭而死亡，故早期识别、及早治疗及有效 干预 ILD 对改善患者预后有重要作用。
2、诊断：①对称性近端肌无力；②血清肌酶升高；③ 肌电图表现为肌源性损害； ④肌活检见肌炎组织病理 改变；⑤DM 特征性皮损。DM 患者的 HRCT 出现以下 间质性肺炎的表现可考虑 ILD：磨玻璃样影、线状或网 格影、蜂窝状影及小结节影。
3、治疗：①上最常予口服或静脉滴注糖皮质激素联合环磷酰 胺、环孢素 A、吗替麦考酚酯及他克莫司等免疫抑制剂 治疗，但对于很多 AIP 患者疗效依然不理想，采用大剂 量糖皮质激素及免疫抑制剂冲击疗法治疗后患者仍进 展为呼吸衰竭。
       ②静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）已被广泛尝试用 于治疗 DM， 但通常 IVIG 并非 PM 和 DM 的一线治疗 方案。 标准的 IVIG 冲击疗法剂量是 2 g/（kg·d），连续 静脉滴注 2~5 d，每月重复 1 次治疗，疗程 3~6 个月。 
3、预后：：① 男性患者生存率更低； ②并发 AIP 的 PM 和 DM 患者 死亡率更高。

摘自《临床皮肤科杂志 2018 年 47 卷第 8 期》

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 本例小结     

 1、患者青年女性，急性起病，咳嗽咳痰伴气喘1周，无发热。实验室：感染指标（白细胞、降钙素原）正常，低氧血症、肝功能受损、部分肿标增高、CRP及LDH升高。心电图及心超正常。查体：全身皮肤红疹，伴双手指关节红肿。影像：双肺弥漫分布磨玻璃影伴纵隔气肿、左侧气胸；双下肺轻度纤维化改变。

2、分析：首先本病例为全身多系统受累病变，肺部受累显著，影像学表现符合弥漫性肺泡损伤，导致临床的I型呼衰。患者既往无基础疾病、无发热、感染指标正常，再结合全身皮疹、双手指关节红肿，以及心超正常的情况下，诊断倾向于非感染性病变，主要是自身免疫性疾病，当然也要排除环境暴露及药物相关性ILD。

3、下一步根据自身免疫抗体及肌炎谱检查阳性结果，诊断：皮肌炎，肺部为CTD-ILD，表现为弥漫性肺泡损伤，而纵隔气肿及气胸的出现通常提示预后较差及高死亡率。另外，皮肌炎所致CTD-ILD也可以伴有肿瘤标记物的升高。

4、DM-PM所致ILD常见类型为NSIP及OP，但是DAD（弥漫性肺泡损伤）也并不少见，尤其是MDA5阳性皮肌炎患者，起病急，进展快，预后差。DAD的病理改变包括：间质和肺泡的水肿渗出、肺泡壁透明膜形成、I型肺泡上皮细胞脱落、Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、气腔机化、间质纤维化等；影像表现为快速进展的双肺弥漫浸润影（磨玻璃或实变），分布上相对均一、无明显区域优势（中心、外周或基底部）、无明显重力趋势（背侧），早期为磨玻璃密度，如果渗出及机化明显导致气腔含气量显著减少，也可以表现为实变影，后期可出现间质纤维化改变、甚至蜂窝肺。

5、导致DAD的病因有很多（感染、药物、环境暴露、自身免疫性疾病、IIP、外伤等等），而不同的病因，治疗及预后也不完全相同。因此，对于临床而言，诊断DAD只是一个开始，更重要的是全面分析病史、实验室检查以及详细查体、追本溯源，尽快发现病因，尽早对症治疗，改善预后，降低死亡率。

编辑：刘朋

审核：於雄

病例提供：江苏省江阴市中医院 李易航