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甘草泻心汤 《伤寒论》《金匮要略》 【原文用法与原方用量】伤寒、中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化[1]，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热[2]，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。(伤寒论：158)甘草泻心汤方甘草四两(炙)黄芩三两干姜三两半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)黄连一两上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤。今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》治伤寒璧食，用此方皆有人参，知脱落无疑。 注释： [1]谷不化：食物不消化，或指下利物中有未消化的食物残渣。 [2]结热：指实热内结。 【功效配伍】甘草泻心汤和胃补中，消痞止利。本方即半夏泻心汤将炙甘草由三两加至四两组成。炙甘草甘平，甘缓补中，健脾益胃为主药；人参、大枣甘温，助炙甘草补益脾胃，甘缓急迫；干姜、半夏温中散寒，降逆止呕，开结消痞；黄芩、黄连苦寒清泻中焦热壅。诸药相合，仍属寒热并用，消补兼施，辛开苦降之剂，但以甘缓补中为主。 上七味药，水煮，去濘后，再煎煮，分三次温服。 《伤寒论》原书所载甘草泻心汤无人参，《金匮要略》所载之甘草泻心汤有“人参三两”，《备急千金要方》《外台秘要》载此方亦有人参。故本方无人参当属脱漏。 【方证论治辨析】甘草泻心汤治心下痞，寒热错杂兼下利证。症见伤寒、中风，医反下之，下利日数十行，腹中雷鸣，谷不化心下痞硬而满，干呕，心烦不安。 伤寒或中风皆属太阳表证者，法当汗解，而反下之，损伤脾胃，使外邪乘虚内陷，致寒热错杂于中焦。因误下脾胃重伤，腐熟运化失职，气机壅塞，则下利日数十行，腹中雷鸣，水谷不化；脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞，则心下痞硬而满；胃虚气逆不降，则干呕；邪热内扰，则心烦不安。此寒热错杂之痞证已经形成，若医者仍不能明察，误以为心下痞硬而满，为实邪未尽，而再用攻下，一误再误，脾胃正气大伤，寒热错杂，气机壅滞更甚，则心下痞硬进一步加重。此心下痞硬满，并非胃肠实热阻结，而是脾胃大虚，寒热错杂，浊气壅塞上逆。治用甘草泻心汤和胃补中，消痞止利。 【原文】狐惑[1]之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀[2]于喉为惑，蚀于阴[3]为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部[4]则声喝[5]，一作嗄，甘草泻心汤主之。(金匮狐惑：10)甘草泻心汤[6]方甘草四两黄芩三两人参三两干姜三两黄连一两大枣十二枚半夏半升上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 注释： [1]狐惑：惑，赵本作惑，唐容川认为“狐惑二字对举，狐字着实，惑字托空。文法先不合矣。虫蚀咽喉，何惑之有?盖是盛字之误耳。盛字篆文似惑，传写滋误”(《金匮要略浅注补正》)。黄树曾说“诗经注，盛：短狐，含沙射影人则病，诗曰：为鬼为盛，则不可得，言其暗中害人。虫生暗中，故以狐整二字为名”(《金匮要略释义》)。 [2]蚀：作腐蚀，侵蚀，虫蚀解；或作疮疡解，如《说文解字》谓：“蚀，败疮也。” [3]阴：指前后二阴。 [4]上部：指咽喉部。 [5]声喝：喝(ye，者叶)，指说话声音嘶哑。 [6]甘草泻心汤：与《伤寒论》甘草泻心汤组成稍有差异，故附此。方中甘草未标明炙，当为生甘草。 甘草泻心汤治狐惑，湿热错杂证。症见咽喉腐蚀溃烂，声音嘶哑，伴状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。 狐惑病是因感受湿热虫毒，致目眦、咽喉及前后二阴等窍道腐蚀溃烂的疾病。若虫毒腐蚀咽喉者叫惑；腐蚀前阴或后阴者叫狐，由于咽喉与二阴症状常并见，故合称为狐惑病。狐惑病为感受湿热虫毒所致。赵以德《金匮方论衍义》云：“盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣。”湿热虫毒熏蒸于上，则咽喉腐蚀溃烂，声音嘶哑；若湿热下注，则前后二阴腐蚀溃烂。本病初期，湿热熏蒸，营卫运行不畅，则状如伤寒，类似伤寒发热恶寒，身痛等症；湿热内扰神明，则默默欲眠，目不得闭，卧起不安；湿热内蕴脾胃，运化呆滞，则不欲饮食，恶闻食臭；湿热虫毒上扰，气血营卫失调，面目出现短暂变幻无常，则见面目乍赤、乍黑、乍白。治宜清热化湿，杀虫解毒，方用甘草泻心汤。 甘草生用与炙用，作用有别。《金匮要略》甘草泻心汤是用生甘草四两为主药，用量较大以加强清热解毒和中；《伤寒论》甘草泻心汤用炙甘草四两为主药，重在益气和中。 【用方思路】《伤寒论》的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治心下痞，皆因外感病失治、误治，损伤脾胃，致邪气内陷，寒热错杂于中焦脾胃而成；三方皆以寒热并调、辛开苦降、消补兼施、和中消痞为法；三方用药也基本相同。其不同处在于，经加减变化方中个别药物或用量便凸显出各方的证治差异，如半夏泻心汤方证，为少阳病误下，呕利较突出，故方以半夏为主药；生姜泻心汤证，为表证发汗不当，水气食滞内停较突出，故方以生姜为主药；甘草泻心汤证，为反复误下，重伤脾胃，痞利俱甚，故方以炙甘草为主药；《金匮要略》甘草泻心汤用于治疗狐惑病，其证以湿热为主，故用生甘草以加强清热解毒。 半夏泻心汤类方，临证应用可据其证候寒热虚实之多寡，以调整方中药物用量，热甚或湿热甚者，重用黄连、黄芩；寒甚或寒湿甚者，重用干姜、半夏；气虚甚者，重用人参、炙甘草、大枣。若气滞者，加木香、砂仁等；若血瘀者，加丹参、赤芍、桃仁等；若纳差者，加焦山楂、炒麦芽或生麦芽；若泛酸者，加海螵蛸、瓦楞子等；若有胃溃疡，或胃糜烂者，加蒲公英、白及等；若有口腔溃疡者，加板蓝根、大青叶等。本方临床用于治急慢性胃炎、浅表性胃炎、胃窦炎、贲门痉挛、胃黏膜脱垂症、胃节律紊乱综合征、十二指肠壅积症、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡、上消化道出血、胃肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱症、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性胆囊炎、胰腺炎、口腔黏膜溃疡、慢性复发性口腔溃疡、口腔黏膜苔藓、剥脱性唇炎、白塞综合征等疾病。 【医案举例】(1)王子和医案：焦某，女，41岁，干部。1962年6月初诊。患者于20年前因在狱中居处潮湿得病，发冷发热，关节疼痛，目赤，视物不清，皮肤起有大小不等之硬斑，口腔、前阴、肛门均见溃疡。20年来，时轻时重，缠绵不愈。近来月经先期，色紫有块，有黄白带，五心烦热，失眠，咽干，声嗄，手足指趾硬斑，日久已呈角化。肛门周围及直肠溃疡严重，不能正坐，口腔黏膜及舌面也有溃疡，满舌白如粉霜，大便干结，小溲短黄，脉滑数。诊断为狐惑病，即予治惑丸、甘草泻心汤加减内服，苦参煎水熏洗前阴，并以雄黄粉熏肛。肛门熏后，见有蕈状物突出肛外，奇痒难忍，用苦参汤洗涤后，渐即收回。服药期间，大便排出恶臭黏液多量，阴道也有多量带状浊液排出，病情日有起色，四肢角化硬斑亦渐消失。治疗4个月后，诸症消失，经停药观察1年余，未见复发。 按：雄黄熏肛时，一般不易燃着，须用艾叶一团，撒雄黄粉于上，待其燃着后，用一铁筒将火罩住，令患者蹲坐其上，对准肛门溃疡处熏之。熏前须洗净肛门，熏后亦须保持肛门清洁，每日熏3次。治惑丸为自拟方：槐实、苦参各60g，芦荟30g，干漆(炒令烟尽)0.18g，广木香、桃仁(炒微黄)各60g，青葙子、明雄黄(飞)、广犀角各30g。上9味，共研极细末，水泛为小丸，滑石为衣，每服3~6g，每日2~3次。[王子和.狐惑病的治疗经验介绍.中医杂志，1963，(11)：10.] (2)赵锡武医案：郭某，女，36岁。口腔及外阴溃疡半年，在某医院确诊为口、眼、生殖器综合征，曾用激素治疗，效果不好。据其脉证，诊为狐惑病。采用甘草泻心汤加味，方用：生甘草30g，党参18g，生姜6g，干姜3g，半夏12g，黄连6g，黄芩9g，大枣7枚(擘)，生地黄30g，水煎服12剂。另用生甘草12g，苦参12g，4剂煎水，外洗阴部。复诊时口腔及外阴溃疡已基本愈合。仍按前方再服14剂，外洗方4剂，患者未再复诊。[中国中医研究院西苑医院.赵锡武医疗经验.北京：人民卫生出版社，1980：99.] 黄连汤 《伤寒论》 【原文】伤寒，胸中有热，胃中有邪气[1]，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(伤寒论：173)黄连汤方黄连三两甘草三两(炙)干姜三两桂枝三两(去皮)人参二两半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。疑非仲景方[2]口注释： [1]胃中有邪气：胃中，与胸中相对而言，部位偏下，包括脾、肠；邪气，指寒邪，即脾、肠有寒。 [2]疑非仲景方：考《金匮玉函经》《备急千金要方》《注解伤寒论》皆无此句，恐为后世注文误人正文。 【功效配伍】黄连汤清上温下，调和脾胃。本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝组成。方中黄连苦寒，清在上胸膈之热，兼以降逆；干姜辛热，温在下胃肠之寒，兼以止痛；桂枝辛温，既能通阳散寒，又能交通上下之阳气，以消除寒热格拒；半夏辛温开结，降逆止呕；人参、大枣、炙甘草甘温补益脾胃，以调和升降之机。本方寒温并用，辛开苦降，可收清上温下、调和脾胃之效。 上七味药，水煮，去滓，温服，昼日服三次，夜晚服二次。 【方证论治辨析】黄连汤治上热下寒腹痛欲呕证。症见伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐。 伤寒泛指外邪，非指太阳伤寒。本证在上胸中有热，指邪热聚于胸膈，涉及胃脘，故自觉胸胃有热感；在下胃中有邪气，包括脾、肠有寒邪，因胃失和降，胃气上逆，故泛泛欲呕；脾虚肠寒，寒凝气滞，故腹中痛。此为上热下寒格阻之证，治用黄连汤清上温下，调和脾胃。 【用方思路】黄连汤与半夏泻心汤虽仅一味之差，但主治证有所不同。半夏泻心汤治寒热错杂于中焦之痞证，且以呕吐为主，故方中半夏、干姜与黄连、黄芩并用，取辛开苦降，以消除寒热错杂；黄连汤治疗寒热分踞于上下，以腹中痛、欲呕吐为主症，故方中用黄连清上热，用干姜温下寒，因有下寒故去黄芩，而加桂枝以交通协调上下阴阳之气。二方煎服法也有别：半夏泻心汤采用去滓再煎法，取其药性合和，每日三服，温服一升；黄连汤仅煎煮一次，取其各味药物的主治功能，昼三夜二温服，即少量多次频服，可避免寒热格拒及药量大引起呕吐的弊端。临证应用参半夏泻心汤方。黄连汤临床用于治疗胆汁反流性胃炎、胆囊炎、急慢性胃炎、胃十二指肠球部溃疡、神经性呕吐、口疮、病毒性心肌炎等。 【医案举例】(1)何任医案：陈某，男，38岁。1981年4月初诊。右胁及胃脘部疼痛，时发时瘥，已历多日，胸部闷滞，略有热灼感，泛泛欲吐，饮食减少，大便溏烂，舌苔腻，脉弦。经B超示胆囊增大，诊断为慢性胆囊炎。处方：黄连5g，党参9g，炙甘草6g，桂枝6g，姜半夏9g，干姜6g，大枣12枚。7剂，水煎服，日1剂。复诊：谓服药2剂后，胁脘痛减轻，大便较成形，服完7剂，饮食有增加。再服原方14剂。以后未闻复发。 按语：本案根据《伤寒论》用黄连汤之指征，首辨其上热下寒，腹痛与呕吐。因阳气内郁胸中，胃有邪气，致脾胃失于升降，胃不得降，则胸中有热而欲呕吐；脾不得升，则中焦有寒而腹中痛，邪气阻滞于中，寒热分踞上下，故投本方，以升降阴阳，效果显然。[何任.治胆囊炎之升降阴阳法.浙江中医学院学报，1988，12(6)：44.] (2)刘渡舟医案：林某，男，52岁，1994年4月18日就诊。患腹痛下利数年，某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”口迭用抗生素及中药治疗，收效不显。刻下症：腹中冷痛，下利日数行，带少许黏液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳，为疏加味黄连汤：黄连10g，桂枝10g，半夏15g，干姜10g，党参12g，炙甘草10g，大枣12枚，柴胡10g。 服药7剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服7剂而病愈。[陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，1996：104.] |
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