辨证的过程步骤(二)·辨 导读 前一讲我们讲到辨证的过程步骤:诊,具体包括初步诊察、确定主诉、定向诊察三方面。下面我们接着谈辨证的过程步骤(二):辨。 当你围绕着目标,收集完四诊信息,这个诊察大致结束,就要进入到“辨”的环节。辨,就是辨证的过程,这个通常叫做审证求本。就是现象我们已经掌握了,那怎样通过这些症状来求出它的病理本质。 这个审证求本,原包含辨病与辨证两个方面,不过由于中医粗于辨病、精于辨证,故通常会把审证(据)求本(质)的阶段,近乎等同于辨证。因此,这里限于时间关系,我们也重点讨论如何辨“证”。 其实辨证的阶段,不是简单地对应证候群来选择匹配的证型名称,而是要经历一个由分析辨别病理要素到综合判断病理类型的过程,即要细分为前后两步骤: 前一步,叫分辨病理要素; 后一步,叫整合统一关系; 第一步 分辨明确病理要素 正所谓审证求本,求什么本?就是我们的辨证目标: ①病因之本! ②病所之本! ③病机之本! 在这个审证过程中,固然还要借助我们的辨证分类框架,它能够使审证更有简洁化的思路,但它的基本原理还是围绕具体目标来构成的。 因此,围绕具体目标来辨识,就不是直接用一个完整证型名称来套用,而是要从病因、病所、病机一项一项地进行逐步判别,所以这个辨“证”,并不是对一个证型整个的直接辨识与区别,而是要先对病因、病位、病机三方面要素的逐个分别、辨析。即辨证首先是进行病理三要素的独立辨别,病因为何?作用于何处病位?产生了何种病机。这些都要根据前面所搜集的信息,寻找症象依据的支持,并加以归纳、排列,提出完整的证据链,所以辨证的过程,中间有一个对三要素进行独立辨别的诊断环节,只有先把这些独立的东西一个个辨清楚后,再进入下一步组合构证的综合判断环节。 如下案例分析: 女患 30岁 冬季 主诉:咳嗽3天; 现病史:3天前,外出受凉后出现咽痒,第二天出现咽痒则咳嗽;咳嗽时有咽痛,咽干,咽梗感;无痰。舌苔尖红,苔薄稍满;脉弦缓,寸偏浮; 既往史:4年慢性咽喉炎,咽部梗阻感; 首先分辨明确病理要素: 咽痒——外受风邪 冬天发病——夹寒 第二天出现咽痒则咳嗽——风邪犯肺; 咳嗽时有咽痛,咽干——有热 咽梗感;——湿邪阻滞; 咽部漫肿——湿邪阻滞于上焦; 至此,就完成了独立“辨”的任务,还需进入综合判断。 第二步 整合统一关系 承接上一步,第二个环节的综合判断,就是要整合统一关系; 这个整合环节就是要把病因、病位、病机三者有机地结合起来,才得出综合判断,这叫做辨别三要素的统一关系。 就是说病因作用在哪个病位?产生一个什么样的病机?而若干的病因分别作用在哪些病位?各自产生什么不同的病机?所以要进行这样一个综合关联,对证型进行综合判断的时候,所有收集的现象都要得到统一的解释。 如对上例的整合统一关系 (1)风夹寒上受于太阴肺系; (2)上焦郁热兼湿; 统一关系:素有上焦湿郁热,太阴肺窍上受风夹寒 到此,综合得出为复合证型,才完成了“断”的任务。 再例如,你在搜集诊察的时候,有以下两组症状: (1)胃里发烧——可能病因上有热, (2)身上怕冷,要多穿衣服——可能又是有寒。 那么,胃里发烧是一个里证,肌表发冷是一个表证。 那么,里头发烧,可以说是火热伤津;而体表怕冷,可以说是寒闭卫阳。 这两个病象的病机各不一样,那这个人到底是寒证还是热证?是表证还是里证呢?甚至是虚证还是实证呢?要把它们结合起来,则综合分析为: (1)此寒是寒在表,其热是热在里; (2)其表寒为实,其里热也为实。 那么综合起来,它就是表寒实、里实热的夹杂病变,是个表里同病、寒热夹杂的复合证型。 附案例练习: 请按上面步骤进行“辨”的过程。 朱某,男,36岁 主诉:突发寒战高烧、咳嗽,左胸胁痛一天; 现病史:起病前一天晚上吃狗肉较多,夜寐觉燥热,头半夜去被透凉,后半夜冷醒复加盖衣被。晨起即觉头颞痛、肢体酸,上午突发寒战高烧;下午开始咳嗽、胸痛,痰白中带黄,不易咯出;口苦、口干,不欲饮水;舌红苔白厚浮黄;脉弦数略浮。 |
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