2021版《ADA糖尿病诊疗标准》重磅发布，更新要点抢先看

林泽清tpdp4egv 2020-12-18

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转眼间，2020年只剩最后一个月了。就在前几天，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）颁布了2021版《糖尿病诊疗标准》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021），新指南在线首发于糖尿病的顶级期刊Diabetes Care官网上。一起来看看新指南的更新要点和推荐点吧。

图1 2021版《糖尿病诊疗标准》封面

明亮的具有3D效果的虚化图像，传递出包括神经网络、大数据概念、全球数据库和人工智能等概念，这也正是目前糖尿病研究的热点领域。

2021版指南与2020版相比的更新点

1、改善护理和促进人类健康

（1）纳入了关于糖尿病健康的社会决定因素的相关信息。

（2）“费用考虑（Cost Considerations）”小节中增加了“费用相关的药物不依从性（cost-related medication nonadherence）”的概念。

2、糖尿病的分类和诊断

（1）增加了关于LADA(latent autoimmune diabetes in adults，成人隐匿性自身免疫性糖尿病)术语使用的讨论。

（2）明确快速A1C测定法诊断糖尿病。

（3）关于对艾滋病（HIV）毒患者进行糖尿病和糖尿病前期筛查的建议及该主题的讨论已移至本节。

（4）“囊性纤维化相关糖尿病”(cystic fibrosis-related diabetes，CFRD)小节中增加关于CFRD早期诊断和治疗的依据及CFRD报道的增加。

（5）“移植后糖尿病”小节增加了证据。

3、预防或延缓2型糖尿病

（1）新增“预防糖尿病生活方式行为改变的传递和传播（delivery and dissemination of lifestyle behavior change for diabetes prevention）”一节。

（2）原名为“心血管疾病的预防”改为“血管疾病和死亡率的预防（prevention of vascular disease and mortality）”，新增循证医学证据。

4、综合医学评估和共病评估

（1）使用风险计算器，对建议4.5进行修改，包括总体健康状况、低血糖风险和心血管风险。删除建议4.6。

（2）“免疫接种”部分修改幅度较大，表4.5展示了疾病控制和预防中心关于糖尿病患者的推荐疫苗接种。其中包括与新型冠状病毒肺炎（COVID-19）相关内容。

（3）删除关于胰腺炎的建议。

（4）听力障碍的其他证据已被添加到“感觉障碍”小节，并建议初始诊治管理转诊表中增加听力检测 (表4.4)。

（5）睾酮水平测定的信息已添加到“男性睾酮水平低”小节中。

（6）表4.1“糖尿病综合医学评估在初始、随访和年度随访时的组成部分”进行了重组和修订。

5、促进行为改变和福祉，改善健康状况

（1）新增关于糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）障碍的建议5.6和5.7。

（2）修订“碳水化合物”和“脂肪”小节，增加相关研究。

（3）“体育锻炼”小节中增加5.29，以解决基线体力活动和久坐时间问题。

（4）“戒烟”小节中增加5.34。

（5）“糖尿病痛苦diabetes distress”小节中增加“自我关怀self-compassion”的概念。

6、血糖目标

（1）“A1C”小节更名为“血糖评估”，修改了建议6.1和6.2，删除6.3。

（2）“血糖目标”小节，增加了多项血糖测量指标，对无明显低血糖的非妊娠成人的血糖目标建议分为两部分(建议6.5a和6.5b)，包括目标范围内时间（time-in-range，TIR）的目标。

（3）“A1C和微血管并发症”小节增加更多讨论。

（4）修订关于低血糖评估的建议6.9。

7、糖尿病技术

（1）“连续葡萄糖监测（CGM）设备”小节中的建议7.9–7.13已经过修订，“blinded CGM“更名为“professional CGM”，可对葡萄糖浓度进行实时和回顾查看。推荐每天多次注射和持续皮下注射胰岛素人群进行CGM，不受糖尿病类型或年龄限制。

（2）增加了关于使用CGM出现的皮肤反应的建议7.14。

（3）“胰岛素注射”小节删除了关于检查胰岛素注射/输注部位的建议。

（4）关于住院患者使用设备增加讨论建议，并回顾了COVID-19大流行期间医院中CGM的使用。

（5）“胰岛素泵”小节中增加了建议7.21，涉及2型糖尿病和其他形式糖尿病患者每日多次注射使用胰岛素泵，并增加了老年人使用胰岛素泵的建议。

（6）建议7.26中增加了技术和在线辅导相结合可能带来的益处。

8、治疗2型糖尿病的肥胖管理

（1）新增“以患者为中心“的交流概念。更新“饮食、运动和行为疗法”小节。根增加与健康相关的社会决定因素。

（2）“药物治疗”小节增加更多细节，侧重于评估疗效和安全性。

9、糖尿病的药物治疗

（1）传感增强型胰岛素泵（sensor-augmented insulin pumps）的使用增加证据。

（2）删除在改进的技术和治疗中需要重新考虑胰腺和胰岛移植的作用。

（3）增加9.13，警告使用胰岛素治疗可能会导致overbasalization。

（4）图9.1将“慢性肾病“和”心力衰竭“分为2个专用决策路径，并更新相关循证医学证据。

（5）图9.2，修订胰岛素使用剂量的评估，更新使用胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1A）的内容。

10、心血管疾病和风险管理

（1）建议10.6中增加关于糖尿病伴既往高血压的孕妇的血压下限。

（2）建议10.10添加血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）作为糖尿病伴冠心病患者高血压的一线治疗药物。

（3）“降低低密度脂蛋白胆固醇的联合疗法”小节中，增加了ODYSSEY OUTCOMES试验。

（4）“抗血小板药物”小节中，增加了关于长期双重抗血小板治疗和阿司匹林加低剂量利伐沙班联合治疗的建议10.37和10.38。

（5）“心血管疾病”小节中，修订了治疗建议10.43–10.47。

（6）表10.3A标题为“FDA 2008年发布指南后完成的DPP-4i的心血管和心肾结局试验”，增加了CAROLINA研究。

（7）表10.3B标题为“FDA 2008年发布指南后完成的GLP-1A的心血管和心肾结局试验”，并增加了PIONEER-6研究。

（8）表10.3C标题为“FDA 2008年发布指南后完成的SGLT2i的心血管和心肾结局试验”，并增加了CREDENCE和DAPA-HF研究。

11、微血管并发症和足部护理

关于慢性肾脏病（CKD）得治疗建议11.3分为三个部分(11.3a、11.3b和11.3c)，根据肾功能和心血管疾病风险进行个体化治疗。

12、老年人

（1）修改建议12.4和12.5及“低血糖症”部分，增加关于使用CGM来减少低血糖症的建议。

（2）对既往身体健康、几乎没有基础病、认知功能状态完整的老年人，修改A1C目标值为< 7.0–7.5%。健康老年人的空腹、餐前和睡前血糖水平也进行了修订。

（3）“生活方式管理”小节增加建议12.12和有关减肥得证据。

（4）在“药物治疗”小节中，对于健康状况不佳病情复杂的老年患者，低血糖和症状性高血糖交替可能导致A1C处于目标范围之内，不应把只把A1C达标作为目标。

（5）在“肠促胰素治疗”和“SGLT2i”小节中增加相关讨论。

13、儿童和青少年

（1）在1型糖尿病(建议13.12)和2型糖尿病(建议13.105)中增加了1项新建议：评估粮食安全、住房稳定性/无家可归、健康素养、经济障碍、社会/社区支持及其在治疗决策中的应用。

（2）在1型糖尿病“血糖控制”小节中增加3项建议：关于实时CGM(建议13.20)，一个关于间歇扫描CGM(建议13.21)，另一个关于最近14天CGM度量标准(建议13.27)。

（3）对于患有糖尿病前期和2型糖尿病的年轻人的体育锻炼，建议13.58改为至少60分钟/天，至少3天/周进行骨骼和肌肉力量训练。

（4）图13.1修订，代表目前对临床怀疑患有2型糖尿病的超重/肥胖青少年新发糖尿病的诊疗指南。

14、妊娠期糖尿病的管理

（1）“胰岛素生理学”小节中有关怀孕期间胰岛素需要量的信息。

（2）妊娠期1型和2型糖尿病的推荐血糖目标增加下限，但不适用于妊娠期饮食控制的2型糖尿病。

（3）增加了关于妊娠期使用CGM的信息，特别是关于妊娠期1型糖尿病妇女的TIR和目标范围。

（4）更新妊娠期间混合闭环系统的使用指南。

（5）建议14.18和“先兆子痫和阿司匹林”小节中，包括更多关于阿司匹林给药的证据和目前关于糖尿病孕妇使用阿司匹林的数据不足。

（6）患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，建议14.19增加一个下限。

15、医院的糖尿病护理

（1）增加关于肠内肠外营养及胰岛素需求的信息。

（2）“糖皮质激素治疗”小节中，增加关于NPH和类固醇共同使用的指导。

16、糖尿病宣传：无更改

推荐等级意见

推荐等级意见依据ADA开发的分级系统，从高到低分别为A级、B级和C级，而E级代表专家意见或临床经验。以下就临床比较感兴趣的“预防或延缓2型糖尿病”，“血糖控制目标”，“糖尿病药物治疗”等几项内容进行编译整理。

1、预防或延缓2型糖尿病的8条推荐

（1）3.1对糖尿病前期患者，至少每年进行糖尿病筛查，监测其是否进展为2型糖尿病。E

（2）3.2向糖尿病前期患者推荐参加以糖尿病预防计划为模型的强化生活方式改变计划，以实现和维持初始体重减少7％，并使中等强度的体育活动（例如快走）增加到至少150分钟/周。A

（3）3.3可以考虑多种饮食方式来预防糖尿病前期进展为糖尿病。B

（4）3.4根据患者的喜好，经过认证的技术支持的糖尿病预防计划可能对预防2型糖尿病有效。B

（5）3.5鉴于生活方式行为改变计划对于预防糖尿病具有成本效益，因此此类糖尿病预防计划应由第三方付款承担。A

（6）3.6对于糖尿病前期患者，尤其是对于BMI≥35 kg / m2，＜60岁或既往有妊娠期糖尿病者，可考虑口服二甲双胍预防2型糖尿病的发生。A

（7）3.7长期服用二甲双胍可能与VB12缺乏相关，对使用二甲双胍治疗的患者（尤其是患有贫血或周围神经病的患者）应定期进行维生素B12水平的检测。B

（8）3.8糖尿病前期者心血管疾病的风险增加，建议筛查和治疗可改变的心血管疾病危险因素。B

2、血糖控制目标的14项条推荐

（1）6.1达到治疗目标（并具有稳定的血糖控制）的患者至少每年两次评估血糖状态（A1C或其他血糖测量指标）。E

（2）6.2在近期治疗发生改变和/或未达到血糖目标的患者中，至少每季度根据需要评估一次血糖状态。E

（3）6.3来自连续血糖监测（CGM）设备的标准单页葡萄糖报告应带有可视提示，例如动态血糖曲线（AGP），应视为所有CGM设备的标准打印输出。E

（4）6.4目标范围内时间（TIR）与微血管并发症的风险有关，应成为继续进行临床试验的可接受终点，并可用于评估血糖控制。此外，低于目标时间（70和54 mg / dL [3.9和3.0 mmol / L]）和高于目标时间（180 mg / dL [10.0 mmol / L]）是重新评估治疗方案的有用参数。C

（5a）6.5a对多数非妊娠成年人，无明显低血糖时，＜7％（53 mmol / mol）的A1C目标是合适的。A

（5b）6.5b如果使用动态血糖曲线/葡萄糖管理指标评估血糖，则并行目标是目标范围内时间＞70％，低于目标范围时间在＜4％（图2）。B

图2 标准的动态血糖曲线应包含的数据和目标范围

（6）6.6根据提供者的判断和患者的倾向，若没有明显的低血糖或其他不良治疗影响的情况下，实现A1C＜7％是可以接受甚至是有益的。C

（7）6.7不太严格的A1C目标（例如8％[64 mmol / mol]）可能适用于预期寿命有限或严格治疗的危害大于获益的患者。B

（8）6.8对老年患者根据图3中的标准重新评估血糖目标。E

图3 应当依据患者的特点和疾病状态进行A1C目标的调整

（考虑因素包括低血糖风险和药物不良反应、病程长短、预期寿命、严重的共病状态、血管并发症、患者预期、医疗资源和系统情况）

（9）6.9应在每次随访时检查低血糖的发生和风险。C

（10）6.10对意识正常患者发生低血糖时（＜70 mg / dl[3.9 mmol / L]）首选口服葡萄糖（约15–20 g），尽管也可以选择其他任何形式含葡萄糖的碳水化合物），治疗后十五分钟，如果SMBG仍显示低血糖，则应重复升糖治疗；一旦SMBG或血糖水平趋于上升，个人应进餐或吃零食以防止低血糖复发。B

（11）6.11对于所有处于2级或3级低血糖风险增加的患者，应处方胰高血糖素，以备不时之需。照料者，学校人员或这些人的家庭成员应知道它在哪里以及何时以及如何给药。胰高血糖素的使用不应仅限于医疗保健专业人员。E

（12）6.12对低血糖缺乏意识、一次或多次发作过3级低血糖的患者应进行如何避免低血糖教育并重新评估治疗方案。E

（13）6.13胰岛素治疗的低血糖意识不足，一次3级低血糖事件或多次原因不明的2级低血糖的患者，应建议适当提高其血糖控制目标，以严格避免低血糖至少数周，以部分逆转低血糖带来的意识障碍并减少未来低血糖发作的风险。A

（14）6.14如果发现患者出现低认知或认知下降，建议临床医生，患者和护理人员提高对低血糖症的警惕性，以进行持续的认知功能评估。B

3、糖尿病药物治疗的13条推荐

（1）9.1大多数1型糖尿病患者应接受每日多次进餐和基础胰岛素注射，或连续皮下注射胰岛素治疗。A

（2）9.2大多数1型糖尿病患者应使用速效胰岛素类似物以降低低血糖风险。A

（3）9.3 1型糖尿病患者应接受如何将餐前胰岛素剂量与碳水化合物摄入，餐前血糖和预期身体活动相匹配的教育。C

（4）9.4二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选初始药物。A

（5）9.5一旦开始服用二甲双胍，只要耐受且无禁忌，二甲双胍应一直保留在治疗中；其他药物，包括胰岛素，应与二甲双胍联合应用。A

（6）9.6对某些患者开始治疗时可以考虑早期联合治疗，以延长治疗失败的时间。A

（7）9.7如果有证据表明正在进行分解代谢（体重减轻），出现高糖毒性，或者当A1C水平（＞10 [86 mmol / mol]）或血糖水平极高（≥300 mg / dL [16.7 mmol / L]））时，应考虑早期应用胰岛素治疗。E