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2023版ADA糖尿病诊治标准于2022年年末的今日发布，总体延续了2019-2022版本以来的架构，2022版有轻微架构变动（慢性肾脏疾病从以往微血管疾病的章节独立出来）,2023版基本维持2022版架构。 以往ADA标准全文译文：
另外，2023版ADA标准协调了相关共识更新，在以往本公众号中包括：
其他重要内容
指南共识 l 2023 ADA糖尿病诊疗标准 修订内容摘要 Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):S5–S9 编译：陈康
一般变更
随着能够改善糖尿病患者健康和福祉的新研究、技术和治疗不断涌现，糖尿病诊治领域正在迅速变化。自1989年以来，美国糖尿病协会(ADA)每年都进行更新，长期以来一直是制定反映该领域最新状况的指南的领导者。 2023年诊治标准包括一些修订，以整合以人为本（理念）和包容性语言。努力一致（规范）地应用术语，以增强糖尿病患者的权能并识别处于糖尿病照护中心（位置）的个体。 尽管已更新数项推荐意见的证据水平，但在临床建议保持不变的情况下，下文未列出这些变化。也就是说，证据水平从例如E到C的变化未在下文提及。“2023年诊治标准”除包含许多澄清推荐意见或反映新证据的微小变更外，还包含更实质性的修订，详见下文。
各部分变更
第一部分 改善诊治和促进人群健康（https:///10.2337/dc23-S001)- 增加推荐1.7，以解决利用社区卫生工作者支持糖尿病和心血管风险因素管理的问题，特别是在服务不足的社区和卫生保健系统中。
- 增加了关于数字健康、远程保健和远程医疗的其他语言和定义，以及这些诊治提供方式的益处，包括远程保健分节中健康的社会决定因素。
- 对“获得诊治和质量改善”小节进行修订，以增加关于向所列质量改善工作支付基于价值的支付的措辞。
- 更新了“移民和季节性农业工人”小节，以纳入该人群的最新数据。
- 在“语言障碍”小节中，为非英语使用者和糖尿病教育增加了更具定义性的术语。
第二部分 糖尿病的分类与诊断（https:///10.2337/dc23-S002)- 在“A1C”小节中增加推荐2.1b，以说明A1C快速检测在糖尿病筛查和诊断中的实用性。
第三部分 预防或延缓2型糖尿病及相关合并症（https:///10.2337/dc23-S003)- 增加推荐3.9，以解决他汀类药物使用和2型糖尿病风险，包括推荐定期监测葡萄糖状态，并在接受他汀类药物治疗的2型糖尿病高危人群中实施糖尿病预防途径。
- 增加推荐3.10，以解决使用吡格列酮降低有卒中史和胰岛素抵抗及糖尿病前期证据的患者卒中或心肌梗死风险的问题。
- 增加推荐3.12，以告知可考虑采用药物治疗(如体重管理、将高血糖症的进展降至最低、降低心血管风险)来支持针对糖尿病高危人群的以人为本的诊治目标。
- 增加推荐3.13，以说明对于糖尿病进展风险特别高的个体，应考虑更强化的预防方法。
第四部分 综合医学评估和合并症评估（https:///10.2337/dc23-S004)- 在推荐4.3中，修改了措辞，以包括对总体健康状况的评估和初步目标的设定。
- 免疫接种部分作了相当大的修改，以反映新的适应症和指南，特别是COVID-19和肺炎球菌性肺炎疫苗，包括针对具体年龄的建议和二价COVID-19增强剂。
- “非酒精性脂肪性肝病”(NAFLD)小节纳入有关其在初级保健和糖尿病诊所的诊断和风险分层的更多详情，例如使用纤维化-4指数评估肝纤维化的风险，并包括纤维化-4指数风险计算器。它扩展了糖尿病患者纤维化风险分层的基本原理以及何时转诊至消化科或肝病科进行进一步检查。
- 增加了关于患有NAFLD的2型糖尿病患者的管理的讨论，重点介绍促进体重减轻的生活方式改变、以胰高血糖素样肽1
(GLP-1)受体激动剂治疗为重点的肥胖药物治疗的使用、减肥手术以及糖尿病药物(如吡格列酮和GLP-1受体激动剂)在治疗2型糖尿病伴非酒精性脂肪性肝病(NASH)患者中的作用。
- 对第4部分的修订(包括增加图4.2)是以美国胃肠病学会2021“为NASH流行病做准备:行动呼吁”(本节参考文献64)及其相关的“非酒精性脂肪性肝病患者风险分层和管理的临床诊治路径”(本节参考文献66)为基础，并经包括ADA代表在内的多学科专家工作组同意。ADA共识声明中的详细建议将于2023年单独发布。
第五部分 促进积极的健康行为和福祉以改善健康结局（https:///10.2337/dc23-S005)- 标题已从“促进行为改变和福祉以改善健康结果”更改为包含基于力量/正能量的语言。
- 在“糖尿病自我管理教育和支持”小节中增加推荐5.8，以解决健康的社会决定因素，指导糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)的设计和实施。还添加了其他信息，以支持使用远程医疗服务和其他数字医疗解决方案来提供DSMES。
- 营养部分增加由医疗团队任何成员进行的食物不安全筛查。
- “饮食模式和膳食计划”小节中包括了关于间歇性禁食和限时进食的章节。
- 重点是根据疗效和使用新药物的情况，支持更大幅度的体重减轻(高达15%)。
- 根据美国预防服务特别工作组的报告，在推荐5.23中增加关于补充β-胡萝卜素的危害的措辞。
- 增加新小节“支持积极健康行为”，包括增加推荐5.37，鼓励糖尿病照护团队成员使用行为策略，目标是支持糖尿病自我管理和参与健康行为，以促进最佳的糖尿病健康结局。
- “心理社会问题”小节更名为“心理社会照护”，以强调以下推荐，即强调向糖尿病患者提供适当的心理社会支持需作为标准糖尿病诊治的一部分或结合标准糖尿病照护。
- “心理社会照护”小节包括新的推荐5.55，以筛查糖尿病患者的睡眠健康状况，并根据指征转诊至睡眠医学和/或合格的行为健康专业人员。
- 对本小节中的其他建议进行修订，以明确糖尿病诊治专业人员以及合格的精神/行为健康专业人员在提供心理社会照护方面的作用，明确心理社会筛查、治疗和转诊(如有必要)的主题，并纳入糖尿病患者的护理人员和家庭成员。增加了关于制定心理社会筛查方案的资源和干预细节。在特定的心理社会领域(如糖尿病困扰、焦虑)，增加支持干预和照护方法的数据详情，以支持糖尿病患者及其家庭成员的心理社会和行为结果。
第六部分 血糖目标（https:///10.2337/dc23-S006)- 在推荐6.5b中增加新措辞，以概述对于虚弱或低血糖高危人群，现在推荐的目标是范围内时间（TIR）> 50%且低于范围时间<
1%。
- 增加推荐6.9，以解决血糖控制目标设定的有效性问题。
第七部分 糖尿病技术（https:///10.2337/dc23-S007)- 所有推荐中均增加对糖尿病设备“偏好/意愿”的重要性。
- 对推荐7.12(在接受基础胰岛素治疗的成人糖尿病患者中使用连续血糖监测/CGM)进行了重新措辞，以反映文献中的最新证据。
- 对推荐7.15进行修改，规定糖尿病患者应不间断获得补充，以最大限度地减少CGM使用中的缺口。
- 增加推荐7.19，以阐明CGM干扰物质的问题，证据等级为C。
- 在“连续葡萄糖监测设备”小节中增加一个新段落，说明影响CGM准确度的物质和因素。增加表7.4，以描述CGM的干扰物质。
- 增加所有三种可用的集成CGM设备的信息，并规定尽管有不只一种CGM系统经FDA批准与自动胰岛素输送系统一起使用，但只有一种具有集成CGM的设计的系统经FDA批准与自动胰岛素输送系统一起使用。
- 增加了关于儿童和成人早期开始实时CGM的血糖结果获益以及继续使用CGM以使获益最大化的必要性的文献和信息。
- 已更新了关于连接式笔（connected pens）的段落，以包括智能笔帽（smart pen caps）。
- 更新了自动胰岛素输送系统的参考文献，以纳入2022年美国所有获批的系统。
- 更新了“住院治疗”小节，以纳入更新的证据和一段关于COVID-19期间在住院环境中使用CGM的内容。
第八部分 肥胖和体重管理以预防和治疗2型糖尿病（https:///10.2337/dc23-S008)- 增加推荐8.5，以强调应将较小和较大的体重减轻视为个体基础上的治疗目标。值得注意的是，较大(10%或更多)的体重减轻可能具有疾病缓解效应，包括糖尿病缓解，并可能改善长期心血管结局。
- 增加双重GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)受体激动剂(替西帕替/ tirzepatide)作为有减重效力的降糖选择。
第九部分 血糖治疗的药物方法（https:///10.2337/dc23-S009)- 第九部分进行更新，是与美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)关于2型糖尿病高血糖管理的最新共识报告保持一致。增加推荐9.4a，说明在2型糖尿病的降糖治疗中应考虑健康生活方式行为、DSMES、避免临床惰性和健康的社会决定因素(SDOH)。
- 增加推荐9.4b，以表明在患有2型糖尿病伴已确定/高风险动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾病的成人中，治疗计划应包括降低心肾风险的药物。
- 增加推荐9.4c，以解决药物方法以实现治疗目标效果的考虑。
- 增加推荐9.4d，以解决体重管理问题，将其作为2型糖尿病降糖管理的一个有影响的组成部分。
- 增加信息，旨在说明GLP-1受体激动剂先于餐时胰岛素的注意事项，以进一步说明餐时控制，并将与胰岛素治疗相关的低血糖和体重增加风险降至最低。
- 根据ADA和EASD关于2型糖尿病高血糖管理的最新共识报告更新表9.2和图9.3。
第十部分 心血管疾病与风险管理（https:///10.2337/dc23-S010)- 修订推荐10.1，更新高血压定义。这些推荐与美国心脏病学会/ACC和美国心脏协会/AHA目前对高血压的定义一致。
- 修订关于糖尿病患者血压治疗目标的推荐10.4，将血压目标设定为< 130/80 mmHg。对支持这一推荐的证据的讨论进行广泛修订。此外，还增加最近报告的STEP(老年高血压患者血压干预策略)试验结果。更新推荐10.7，以考虑对糖尿病且确认血压≥130/80的患者进行药物治疗。表10.1和图10.2相应更新。
- 在“妊娠和抗高血压药物”小节中，纳入了CHAP(慢性高血压和妊娠)试验的结果，以进一步支持糖尿病妊娠当前的治疗目标推荐。
- 修订推荐10.20，以推荐对40-75岁具有较高风险的糖尿病患者(包括具有一种或多种动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的患者)使用高强度他汀类药物治疗，将LDL胆固醇由基线水平降低≥50%，并将LDL胆固醇目标设定为<
70 mg/dL。
- 增加推荐10.21，以考虑将依折麦布或PCSK9抑制剂治疗添加到这些个体的最大耐受他汀类药物治疗中。
- 增加了推荐10.22和10.23，分别推荐目前正在接受他汀类药物治疗的年龄> 75岁的成人糖尿病患者继续进行他汀类药物治疗，并推荐对年龄> 75岁的成人糖尿病患者开始中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的。
- 更新推荐10.26，以推荐对糖尿病伴已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的个体采用高强度他汀类药物治疗，目标是LDL胆固醇自基线降低≥50%，且LDL胆固醇目标< 55 mg/dL。如果在最大耐受他汀类药物治疗中未达到该目标，则现在推荐添加依折麦布或PCSK9抑制剂。
- 修改“他汀类药物治疗”一节中关于证据的措辞，以考虑支持在患有和未患有既定心血管疾病的糖尿病患者中降低低密度脂蛋白胆固醇目标的证据。
- 在“降低低密度脂蛋白胆固醇的联合疗法”小节中，增加一个段落，将针对PCSK9的siRNA新药inclisiran作为FDA批准的新的降低胆固醇疗法。
- 增加推荐10.42b，以推荐在射血分数保留或降低的2型糖尿病伴已确诊心力衰竭患者中使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂治疗，从而改善症状、身体限制和生活质量。“降糖治疗与心力衰竭”一节的最后一段讨论支持这一新推荐的证据。
- 增加推荐10.43，以推荐在使用最大耐受剂量的ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗2型糖尿病和慢性肾病伴蛋白尿的患者时，增加非奈利酮。
第十一部分 慢性肾脏疾病及其风险管理（https:///10.2337/dc23-S011)- 重新安排推荐顺序，以反映旨在预防和减缓慢性肾病进展的临床干预的适当顺序。
- 在推荐11.5a中，改变了钠-葡萄糖共转运体2抑制剂的起始水平。起始时的新水平为肾小球滤过率估计值≥20 mL/min/1.73 m2，尿白蛋白≥200 mg/g肌酐。
- 推荐11.5b还推荐钠-葡萄糖共转运体2抑制剂可能对肌酐水平正常至≥200 mg/g的尿白蛋白患者也有效，但目前证据水平位B，因为报告这一情况的研究尚未发表。
- 现在推荐盐皮质激素受体拮抗剂与其他药物一起用于心血管和肾脏保护，而不是在其他治疗无效时作为替代药物。
- 推荐11.8对转诊至肾病专科医生的范围进行了扩大，纳入了持续增加尿白蛋白与肌酐比值和/或持续降低肾小球滤过率估计值的转诊。
第十二部分 视网膜病、神经病和足部照护（https:///10.2337/dc23-S012)- 修订并更新了将妊娠视为已有1型糖尿病或2型糖尿病患者视网膜病变风险因素的措辞。
- 关于自主神经病变的筛查详情已添加至推荐12.17。
- 神经病筛查小节增加文字，以阐明治疗其他可改变的风险因素(包括血脂和血压)可有助于预防2型糖尿病糖尿病周围神经病变进展，并可减少1型糖尿病的疾病进展。
- 在“糖尿病自主神经病变”小节中增加信息，以纳入自主神经病变症状的筛查标准。
- 对推荐12.20进行了修订，以反映出推荐将加巴喷丁类、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药和钠通道阻滞剂作为糖尿病神经病性疼痛的初始药物治疗方法，并且当治疗医师的执业范围内无法控制疼痛时，医务人员应咨询神经科医生或疼痛专科医生。
- 在“神经病”小节的“治疗”下添加新信息，以解决脂质控制和血压控制问题。
- “神经病理性疼痛”小节包括对糖尿病患者神经病理性疼痛治疗的拓展讨论。
- 对推荐12.27进行编辑，以表明并非所有吸烟者都转诊至足部护理专家，但吸烟者伴有其他风险因素或症状者推荐转诊。
- 对推荐12.29进行编辑，以反映从“严重神经病”到“保护性感觉丧失”的变化，这与其他推荐一致。
- 对推荐12.30进行编辑，以反映局部氧治疗不等同于高压氧治疗。
第十三部分 老年人（https:///10.2337/dc23-S013)- 基于老年糖尿病患者无线创新(WISDM/ the
Wireless Innovation in Seniors with Diabetes Mellitus)试验延长6个月以及糖尿病控制和并发症试验/糖尿病干预和并发症流行病学(DCCT/EDIC)研究的观察数据，加强了针对老年1型糖尿病患者的推荐13.5中的措辞，推荐持续血糖监测以减少低血糖，证据等级为A。
- 增加推荐13.6，以传达以下信息:对于每日多次注射胰岛素的2型糖尿病老年患者，应考虑持续血糖监测，以改善血糖结果和降低葡萄糖变异性，根据DIAMOND(糖尿病患者每日多次注射和持续血糖监测)试验结果，证据等级为B级。
- 增加新推荐13.7:对于老年1型糖尿病患者，应考虑使用自动胰岛素输送系统(证据B级)，并根据个人能力，考虑使用其他先进的胰岛素输送设备，如连接型笔(证据E级)，以降低低血糖风险。本推荐的增加是基于两项针对老年人的小型随机对照试验(RCT)的结果，该试验表明，与传感器增强泵治疗相比，混合闭环高级胰岛素输送改善葡萄糖指标。
- 表13.1中的血压治疗目标降低，以与近期多项试验的证据保持一致。
- 推荐13.15分为两项推荐(现为13.17和13.18)，以确认目标去强化(13.17)和复杂方案简化(13.18)之间的概念差异。
- 在推荐13.17中，现在推荐降低治疗目标的强度，以降低低血糖风险(如果可以在个体化A1C目标内实现的话)。
- 在新推荐13.18中，现在推荐简化复杂的治疗计划(尤其是胰岛素)，以降低低血糖和多药治疗的风险，并减少疾病负担(如果能够在个体化A1C目标内实现的话)。
- 增加推荐13.22，以考虑在缺乏证据的情况下，使用CGM评估接受磺脲类药物或胰岛素治疗的老年人发生低血糖的风险。
第十四部分 儿童和青少年（https:///10.2337/dc23-S014)- 在推荐14.14、14.106和14.107中，为了与第5部分保持一致，将措辞从“评估”改为“筛查”。
- 在推荐14.14和14.17中，增加将患者转诊至合格的精神健康专业人员进行进一步评估和治疗的内容。
- 在推荐14.97和14.98中，为了使诊治标准更加一致，将“女孩/girls”改为“女性个体/female individuals”。
- 在推荐14.110中，为了清晰起见，将“患者”改为“青少年和年轻成人”。
- 在推荐14.111中，将“儿科糖尿病提供者”更改为“儿科糖尿病照护团队”，以反映糖尿病诊治的团队性质。
- 在推荐14.113中，为清晰起见，将“患者”更改为“年轻成人”。
第十五部分 妊娠期糖尿病管理（https:///10.2337/dc23-S015)- 增加推荐15.13，以支持营养咨询，从而提高碳水化合物的质量，促进营养丰富的水果、蔬菜、豆类、全谷物和健康脂肪与n-3脂肪酸的平衡，n-3脂肪酸包括坚果、种子和鱼类。
- 一项新的研究表明，在妊娠合并1型糖尿病的情况下，CGM的费用会被改善的产妇和新生儿结局所抵消，这为CGM的使用提供了进一步的支持。
- 推荐15.20现在是基于两个不同的多中心RCT的综合推荐，这两个RCT具有不同的方法和不同的结果。两个RCT均支持更严格的妊娠血压目标，以改善结局。这一修改是基于慢性高血压和妊娠(CHAP/ the Chronic Hypertension and Pregnancy)试验的新数据，该试验包括已有糖尿病的个体。
- 新推荐15.27支持母乳喂养，以降低母体2型糖尿病风险。在选择母乳喂养还是配方奶粉喂养时，应考虑母乳喂养的获益。
- 文本中增加关于妊娠期糖尿病(GDM)后体重/身体质量指数角色的新语言。系统回顾和荟萃分析证明以下每一点:体重减轻降低在随后的妊娠中发生GDM的风险，随访时BMI较孕前BMI每增加1单位，2型糖尿病的风险增加18%，分娩后生活方式干预有效降低2型糖尿病风险。这些研究强调GDM之后有效体重管理的重要性。
第十六部分 院内糖尿病管理（https:///10.2337/dc23-S016)- 在推荐16.2中，增加额外信息以支持使用计算机化的处方医嘱输入(CPOE/ computerized
prescriber order entry)来促进血糖管理，并且未来使用机器学习会为这些胰岛素给药算法提供信息。
- 在推荐16.5中，扩大了目标个体化的需要，纳入了100–180mg/dL(5.6–10.0 mmol/L)的目标范围，用于非危重病的“新发”高血糖症患者以及入院前已知糖尿病的患者。
- 修订推荐16.7，以反映含基础、膳食和校正成分的胰岛素方案是营养摄入充足的大多数非危重病住院患者的首选治疗方案。
- 当独立自我管理可行且有适当的管理监督时，住院期间应支持使用能够自动输送校正胰岛素剂量并实时改变基础胰岛素输送率的个人CGM和自动胰岛素输送设备。
第十七部分 糖尿病宣传（https:///10.2337/dc23-S017)- 糖尿病诊治和滞留机构的宣传声明已从本节中删除，等待进一步更新。
每位作者的披露信息见https:///10.2337/dc23-SDIS。引用: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al., American Diabetes
Association. Summary of revisions: Standards
of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S5–S9
内分泌代谢病疾病 @CK医学
内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学 慢性疾病和常见病会有大量的临床研究证据，临床决策应尽量利用有价值、高强度的证据。一个好的指南或者共识，会按照一定的标准汇聚证据，会有多个该领域内的专家共同讨论，这样会极大的避免个人经验中的偏见，得到相对客观的、更有利于患者的诊治方案。结合指南或共识的个人诊治经验可能更有效。
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