找到不易察觉的异常，对室性心动过速（VT）有预测价值

病例介绍：

一位61岁的男性因“咳嗽胸闷一周”来院就诊。

一年前急性心肌梗死左主干植入支架一枚。

查体：

体温36.8°C，血压130/85mmHg。

心肺检查未见明显异常。最初的12导联心电图如图1所示。

图1

有哪些与前一次心肌梗死相关异常？这些发现的意义何在？

病理性Q波仍然是心肌梗死心电图最常见的特点。

此外，在图1中，V2至V6导线的ST段抬高1.0 mm至3.0 mm。仔细检查胸导联可发现异常波，其特征是V1至V6导联QRS波群后出现小的顿挫（图2，下箭头）。

图2

ST段抬高的鉴别诊断包括梗死后心绞痛、再梗和室壁瘤形成。

急性冠脉综合征的药物治疗应在梗死后心绞痛和再梗塞早期考虑。室壁瘤是既往心肌梗死最重要的并发症之一，猝死可能是第一个“症状”。

我们的病人没有胸部疼痛。多次肌钙蛋白水平无明显变化。

此外，连续心电图显示持续的ST段抬高改变。

这些发现与室壁瘤一致。

经胸超声心动图显示左心室的节段性室壁运动异常，左室心尖扩张并伴有反常运动，提示室壁瘤。

QRS波后顿挫与先前心肌梗死相关，这些少见波对室性心动过速（VT）有预测价值。

心肌梗死后心室晚电位通常振幅较小，在常规体表心电图上很少记录。

然而，在特殊情况下，瘢痕内的左心室晚电位具有足够的振幅，可以在体表心电图上看到。

Farréet al记录了先前心肌梗死发展为VT的下壁梗死瘢痕内QRS波后顿挫，经心内膜导管电极标测确定为左室晚电位。

我们的案例（图1）与之类似。

在住院第2天，我们的患者出现心动过速，对胺碘酮有反应。

心电图（图3）在病人心动过速时得到的结果显示VT。

QRS波在V3至V6导联中的存在与心肌梗死后瘢痕引起的VT一致。

图3

在窦性心律中，QRS波后顿挫也记录在V3到V6导联中，这表明他的VT与这些不寻常的顿挫有关。

1977年，Fontaine 首次描述了与室速相关的顿挫，这是由右心室（导联V1-V3）的心肌细胞后兴奋引起的，位于致心律失常性右心室心肌病患者的右心室游离壁上。

Fontaine首先创造了ε波这个术语，即右心室晚电位.。

随着认识日益增多，左胸导联（V4-V6）也能记录到epsilon波。

本例学习重点

心肌梗死后瘢痕中可能出现与epsilon波相同的QRS波后顿挫。

epsilon波首次出现在致心律失常的右室心肌病，但已在多个其他临床情况下出现。

伤痕累累的心室传导速度较慢，产生epsilon波，这些患者是VT的高危人群，因为epsilon波涉及多种病因，它们可能出现在不同的导联上。

文章来源：

Circulation.2020;142:1494–1496.

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049831

翻译：顾铭霞