|
临床上肺炎查咽拭子培养不少见，最近会诊遇到一例肺炎，咽拭子培养为肺炎克雷伯菌。 管床医生问：建议用什么抗生素？ 会诊医师（笔者）反问：为什么送咽拭子？ 管床医生答：病人无痰。 那么，肺炎患者到底有没有必要查咽拭子呢？ 指南怎么说 1. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [1] 社区获得性肺炎（CAP）临床诊断之后，应合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。一旦获得 CAP 病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。 表 1 CAP 致病原的主要检测方法及其诊断意义（节选） [1] 指南建议的细菌培养标本是合格的下呼吸道标本，包括痰、气管内吸出物（ETA）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、防污染毛刷（PSB）及血液、胸腔积液、支气管黏膜活检标本、肺活检标本等（表 1）。 而咽拭子培养仅用于肺炎支原体、肺炎衣原体，但需要特殊的培养技术，临床不常规开展，一般仅用于科研。咽拭子核酸检测用于肺炎支原体、肺炎衣原体、伯氏考克斯体、病毒。 作者点评：咽部属于上呼吸道，咽拭子属于上呼吸道标本，所以中国 CAP 指南没有建议常规咽拭子培养。 2. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版) [2] 作者点评：中国 HAP/VAP 指南建议的培养标本有合格的下呼吸道分泌物、PSB、BALF、肺组织或无菌体液，并未建议咽拭子培养。 3. IDSA/ATS 2016 年临床实践指南：成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理 [3] HAP 非侵入性呼吸道标本采样方法包括：自主咳痰、诱导痰、鼻气管抽吸物（不能配合咳痰者）与气管内吸引物。部分 HAP 患者无痰吸道标本无法采集，可考虑采用侵入性的方式获取气道分泌物标本。 作者点评：美国 HAP/VAP 指南全文没有提及咽拭子培养 4. IDSA/ATS 2019 年临床实践指南：诊断与治疗成人社区获得性肺炎 [4] 门诊治疗的成人 CAP 患者不推荐进行痰涂片及痰培养检查（强推荐，证据质量非常低），对部分住院 CAP 患者推荐进行痰涂片及痰培养检查，包括重症肺炎特别是插管者、正予经验性抗铜绿假单菌或耐甲氧西林金葡菌（MRSA）治疗者等、原有铜绿或 MRSA 呼吸道感染者与住院前 90 天曾接受胃肠外使用抗菌素治疗者。 作者点评：美国 CAP 指南全文没有提及咽拭子培养 讨论 很多研究发现，健康人群或非肺炎患者口腔中也可检出病原菌。 2009 年有学者从沈阳市 65 岁以上 706 名老年人口咽部中分离到 265 株（37.5%）的定植病原菌，其中 248 株（85.5%）为 G-杆菌，42 株为（14.5%）G+球菌，158 株（占 G-杆菌的 54.4%）肺炎克雷伯菌 [5]。 2013 年有学者对 618 例社区老年人口咽部微生物种群定植进行分析，结果发现中青年组 85.4% 以草绿色链球菌和奈瑟氏球菌 2 种细菌组合为主。老年组每份标本分离细菌多为 3～5 种，仅 25.7% 共生菌构成模式为草绿色链球菌和奈瑟氏球菌，老年组 G-菌分离率高于中青年组，分别为 53.1%(328/618) 和 6.3%(6/96)，老年组 G+菌定植以金葡菌和肺炎链球菌为主。老年组假丝酵母真菌的定植率为 9.1%(56/618) [5] 。 口腔内大量细菌，包括致病菌，咽拭子阳性与肺炎病原菌的相关性并不高，阳性完全可能是定植或携带，很大概率是「无辜的旁观者」，盲目地送检咽拭子标本非但没有多大意义，反而可能导致误诊误治。 所以检验科有一句经典名言：垃圾进去，垃圾出来。 也有网上同行明白这道理，反馈：「（咽拭子培养）作用确实不大，也是让感控科逼的，要（抗菌药微生物样本）送检率，患者没有痰，所以才用这种方法凑数！」。 作者认为这不是理由，CAP 提高送检率可以选择血培养、鼻气管抽吸物、诱导痰、气管镜吸痰气管内吸引物、BALF 等高质量的呼吸道标本，而不是没有多大意义的咽拭子。 CAP 严重程度的评分系统主要有 CURB-65 与 PSI，可评估 CAP 死亡风险，进而决定治疗场所。CURB-65 评分 0～1 分是低危，绝大多数可门诊治疗，但由于种种原因，临床上很多低危 CAP 收住入院治疗了，这种情况并不少见。 中美指南明确指出门诊治疗的轻症 CAP 患者通常不必进行痰培养检查。此类轻症 CAP 患者死亡率较低，经验性治疗效果往往较好，常规痰培养检查并不能改善临床结局，反而增加医疗资源耗费，甚至误导临床（痰标本是开放标本，假阳性较为常见），干扰临床决策，所以大部分轻症 CAP 门诊治疗即可，不收住入院也就不存在抗菌药送检率考核了。 总结 肺炎查咽拭子培养实无必要！ 参考文献 [1] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南 (2016 版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016.39(4):1-27. [2] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018.41(4):255-80. [3] Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O'Grady NP, Bartlett JG, Carratalà J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111. [4] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. [5] Wang S, Li D, Chu YZ, Zhu LY, Liu FZ. Determination of oropharyngeal pathogenic colonization in the elderly community. Chin Med J (Engl). 2009 Feb 5;122(3):315-8. [6] 梁冰, 鲁青, 姜美娟, 等. 老年人咽部黏膜微生物种群检测分析 [J]. 中华老年医学杂志, 2013, 32(005):546-548. |
|
|
