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二十三、 清肝理气法治萎缩性胃炎胃痞肝胃不和，郁热内生案 梁某，女，59岁，退休职工。初诊日期：1993年9月15日。 主诉：上腹痞胀1年，咽食时胸骨后不适，口干。 病史：1年前因饮食不当，旋致胃脘痞胀，食后尤甚。3个月后自觉剑突下有灼热感，口干。渐而吞咽时胸、咽部不适，不能顺利吞咽，常进食稀粥、烂面条。大便每日1次，量少，神倦乏力。曾经到两所医院诊查，上消化道钡餐3次，诊为慢性胃窦炎。本月3日查胃镜，诊为慢性浅表萎缩性胃炎。服中西药物多种，症状未见改善。近半月来，胸骨后及上脘嘈热更著，食欲不振，常欲饮水，特来求诊。 诊查：形体较瘦，舌尖边微红，舌苔薄白，脉象细弦小数。锁骨下淋巴结无肿大，上腹部轻度压痛，肝脾不大。 临床分析：患者主症胃脘痞胀，咽食时胸骨后不适，似属胃痞、噎证。剑突下有灼热感，近来胸骨后及上脘部嘈热尤著，口干，舌尖边微红而脉弦小数，均属气滞兼有郁热之征。郁热由于气滞久郁，因胃中气滞，肝胃不和，郁热内生。阅前方迭用苦寒、苦辛，如半夏泻心汤之属，症状未见改善，且兼食欲不振。拟从清肝理气为法，方选化肝煎加减。 处方：青皮6g，陈皮6g，牡丹皮10g，山栀10g，炒白芍15g，象贝母10g，白杏仁10g，刀豆壳20g，麦冬15g，鹅管石15g，泽泻 15g，甘草3g。 每日1剂，2次煎服，嘱服后漱口，含化冰糖少许，清晨用蜂蜜一匙，开水少许冲调后饮下。 上方服7剂，胸骨后不适及剑突下灼热感均有减轻。但口干仍然，仍以半流饮食为主，舌象脉象如前。原方中麦冬改为25g，续服14剂，胸咽不适及嘈热症状显著减轻，口干欲饮也明显改善，已能进食软饭，咽食时并无不适感。乃于原方中加太子参15g、玉竹15g，去杏仁、鹅管石。隔日煎服1剂，至11月中旬，症状均已消失，饮食正常，舌淡红而润，苔色薄白，脉微弦而无数象。12月复查胃镜，为中度浅表性胃炎，未见萎缩性炎症病变。随访2年，症状不著，饮食如常，因颈项及上背不适，经查谓颈5～6骨质增生性病变，正在进行颈部牵引治疗，未服他药。 按语：本例属“胃痞”、“噎证”范畴，剑突下有灼热感，上脘嘈热，口干，舌尖边红而脉小弦，气滞兼有郁热，处方也以化肝煎为主而随证加减。青皮、陈皮行气和中；丹皮、山栀清肝泄热；白芍缓中敛阴；泽泻清泄下行；象贝清热泄肝和胃，疗咳化痰，习惯用治咳逆痰喘之症，殊不知此药擅于清胃热，胃酸过多者，用之可以制酸，如早年之“乌贝散”，即以象贝配乌贼骨制成之散剂，胃酸少者，可据证配用白芍。按《本经别录》所载：“象贝母味苦而性寒，然含有辛散之气，故能除热，能泄降，能散结。”故胃痞、噎证之肝胃郁热证，徐老常用象贝母而获效者甚多。化肝煎中选用象贝母，亦正是化肝煎良方的特色之一。 鹅管石生于暖海浅水中，功用为温肺、通乳、通噎。《宣明论方》有“焚香透膈散，治一切劳，咳嗽壅滞，胸膈痞满”，方法为将鹅管石研细，置于香炉上焚着，张口吸入，此法现已极少用。早年徐老跟师于朱春庐，其治噎证、膈证，常配用此药，诸多病例经他方治疗少效时，加此一味，颇有意外之功，尝谓：“鹅管石如柱状，重以镇逆，能通降食管，扩张食管。”多年来，徐老在临床上亦常用之，大半有效，但其机制尚待进一步通过实验研究加以证实。 关于服药之法，本例因证属肝胃郁热，咽管宜加濡润，故嘱其服药后漱口，含化冰糖少许，清晨冲服蜂蜜，均有润养之意。咽管柔空，腔小而需濡润。此例症状颇似食管炎症，但胃镜检查未报告此疾，检查时细心与否，尚难测知，根据证候特点，润养之法与他药相配，有利于病情康复。 （徐丹华 徐景藩 |
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