我国目前有HBV携带者约9600万,女性占40%,孕妇携带乙肝病毒约5-10%,围产期母婴传播是HBV最主要传播途径之一。 但自采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白联合免疫以来,婴儿感染率已明显下降,但仍有约10%的婴儿阻断失败。 一 乙肝母婴阻断前的传播途径 1 宫内感染 孕妇血液中的乙肝病毒通过胎盘感染子宫内的胎儿,这种感染也是产后进行阻断失败的主要原因。 2 产时感染 分娩时经过产道,新生儿接触了含有乙肝病毒的母体血液、阴道分泌物、羊水等被感染。 3 产后感染 新生儿出生后密切接触含乙肝病毒的乳汁和唾液,也有可能感染。 二 乙肝患者什么样的情况应该避免怀孕? 1、急性乙肝,明显的肝功能异常者。 2、慢性乙肝肝脏损害严重,证实为肝硬化,伴有明显血小板减少,脾脏功能亢进,凝血功能障碍等。 3、近期肝功能异常较为明显,且肝功能波动较大,常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症。 4、伴有严重的肝外系统表现,如肾病、再生障碍性贫血等。 5、曾有过怀孕史,但因肝脏不能承受而终止妊娠者。 三 备孕阶段 免疫功能正常的患者在完成全部乙肝疫苗接种后可以获得足够的免疫保护,无需验血确认接种成功,不用监测anti-HBs滴度,也不必定期注射加强针。 例外情形的患者:
第2、3类人需要确认是否接种成功,方法为最后一针结束1~2个月采血化验anti-HBs滴度,≥10U/L视为接种成功。 四 妊娠阶段 1 HBV筛查 乙型肝炎是一种传染病,母体是否存在感染对后续管理至关重要,因此推荐孕妇常规筛查HBsAg,阳性者还需加做HBV DNA。 2 HBsAg阴性母亲 妊娠期间可以安全接种乙肝疫苗,包括:单价乙型肝炎疫苗、甲型+乙型肝炎联合疫苗。 3 HBsAg阳性母亲 口服核苷(酸)类似物母婴阻断失败的主要风险因素是母体病毒载量过高(≥10⁷copies/mL 或者 1.8×10⁶IU/mL),口服核苷(酸)类似物可以较快抑制HBV复制,理论上具有减少传染性、提高阻断成功率的作用。
产后阶段主要是分娩后的免疫预防以及哺乳期的特殊事项,根据母亲的HBsAg情况分类管理。 1 HBsAg阴性母亲 新生儿对乙肝疫苗的应答与出生体重关系密切,因此乙肝疫苗接种方案按照出生体重进行分类。 单价乙肝疫苗方案: 剂量:Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。
联合疫苗方案(Pediarix,DTaP-HepB-IPV): 第1次:出生后24h以内接种单价乙肝疫苗(Pediarix不能用于6周龄以下儿童)。 第2次:2月龄。 第3次:4月龄。 第4次:6月龄,无论如何不能早于164日龄(24周龄)。 单价乙肝疫苗方案: 剂量:Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。
出生体重<2kg的早产儿到了1月龄时,即使体重仍然未达到2kg,也能获得与足月正常出生体重儿相似的接种效果。 联合疫苗方案(Pediarix): 第1次:出院或1月龄接种单价乙肝疫苗。 第2次:2月龄。 第3次:4月龄。 第4次:6月龄,无论如何不能早于164日龄(24周龄)。 由于接种成功率高达95%,非高危人群无需专门验血确认。 虽然日常生活密切接触可以对新生儿/婴儿构成威胁,但是暴露量很小,即使只完成第一针接种也能产生足够保护。 因此,就算家庭成员有HBV感染者(母亲除外)也无需专门验血确认。 监测抗体与加强接种 成功接种之后anti-HBs滴度通常会逐渐下降,最终低于10U/L甚至转阴。 由于存在免疫记忆效应,只要机体免疫功能正常,在少量暴露之后也能迅速重新产生高浓度anti-HBs,形成有效保护。 乙肝疫苗形成的免疫记忆效应至少持续30年。因此,如无特殊医学需要,不用监测抗体滴度,也不需要定期注射加强针。 3 HBsAg阳性母亲 处理的差异主要是: (1)HBIg紧急预防。 (2)确保接种成功。 (3)哺乳期管理。 单价乙肝疫苗方案: 剂量:Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。
单价乙肝疫苗方案: 剂量:Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。
第3次:2~3月龄。
第1次:出生后12h以内接种单价乙肝疫苗,另一肢体注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)。
口服核苷(酸)类似物或许可以减少宫内感染、分娩时感染,但是无法进一步降低母乳喂养的感染风险,因此,哺乳期不应预防性使用核苷(酸)类似物。
(1)拉米夫定、替诺福韦可以进入乳汁,但是最终暴露剂量少于妊娠期用药。 (2) AIDS/HIV人群提供了大量哺乳期用药的病例,至少目前没有发现风险。 完成疫苗及HBIg注射之后就可以开始母乳喂养,此外:
现有资料无法说明乳头破损出血时继续母乳喂养是否足够安全。
出于谨慎的考虑,建议已知乳头破损出血时不要哺乳:
(3)暂停喂养的乳房需用吸奶器吸奶(弃去乳汁),以保持泌乳能力,避免乳汁淤积。 完成全部接种流程后,需要通过验血确认接种成功或者不幸发生感染,方案: (1)第9~12月龄时化验anti-HBs滴度、HBsAg,anti-HBs ≥ 10U/L说明接种成功。出生时注射的HBIg可以持续长达6个月,过早化验可能被误导。
不建议做完整的乙肝两对半组合,尤其是胎传anti-HBc抗体可以持续长达24个月,造成不必要的误判。 如无特殊医学需要,无需抗体滴度监测,无需定期增强。
无应答者继续反复接种意义不大,预防方法主要是切断传播途径,以及在暴露后启动紧急预防。 由于无应答者对疫苗不产生反应,因此暴露后紧急预防方案需要双剂次HBIg:
诊断疫苗无应答需要两轮接种,通常在第15~18月龄才能发现。母婴阻断技术普及之前的研究资料显示,没有免疫保护下进行母乳喂养的感染风险也很低。 3 母亲HBsAg未明 主要采用ACIP 2018方案:
母婴阻断三个注意事项 1、新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白都是必须的。乙肝免疫球蛋白作为外源抗体能够快速起到杀灭乙肝病毒的作用,而乙肝疫苗得在半个月之后才能起到保护作用。 因此,如果单纯只注射乙肝疫苗,对于分娩过程中受感染的情况是无法进行预防的。 2、如果胎盘在怀孕时间发生损伤炎症和其他原因损伤,破坏了胎盘屏障的完整性,乙肝病毒有可能直接侵入胎儿。 因此准妈妈们要注意保护好自己的腹部不受穿刺、碰撞、挤压和震荡,注意预防和治疗生殖道感染。 3、怀孕期间准妈妈没有必要注射乙肝免疫球蛋白,世卫、国家等官方都不建议注射。 【重要提示】本公号【jiashushuo】文章信息仅供参考,具体治疗谨遵医嘱! 分享让我们一起走得更远 治疗经历、用药、经验、情感皆可分享 投稿请发送至tg@yintahealth.com 一经录用支付稿费 分享让世界更美好 |
|