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脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。 浮而紧，浮为伤阳，紧为伤阴，当发其汗，而反下之。若浮入里，为阳邪入里，热入而与水结，阳加于阴，则作结胸；若紧入里，为阴邪入里，寒入而与气塞，阴加于阳，则作痞。心下痞也有疼痛的，但是比较缓和。 1．大黄黄连泻心汤—火痞心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 大黄黄连泻心汤方∶大黄（二两。味苦寒） 黄连（一两。味苦寒） 《内经》曰∶火热受邪，心病生焉。苦入心，寒除热。大黄、黄连之苦寒，以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者，取其气薄而泄虚热。 上二味，以麻沸汤（开水）二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。 痞有水，有火。浮代表阳脉，大、浮、数、动、滑都是。心下痞属于有热，而不是有寒。如果是水痞、结胸，应为沉脉。 临床表现为心烦，小便发黄，大便通而不爽，总像拉不完，舌红。有的伴有衄血和吐血。用于鼻衄、牙疼、吐血、心下烦、睡不好觉，胃热盛引起的口臭。略有泻下。再加上黄芩就是三黄泻心汤，用于妇女心火不能下降所致的月经不来。 开水泡可以取其气而保其味，取寒凉之性。沸水泡5-10min。苦泻下，寒清热。薄其苦寒之味。还可解酒。大黄煮10-15min泻下作用最好，30min以上鞣酸出来后为涩肠作用。 伤寒大下后，复发汗，心下痞，（发热）恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 心下痞有阳虚的附子泻心汤，但是没有发热，所以这里恶寒前应加发热。桂枝人参汤证是个虚证，以扶正为主，人参汤和桂枝同用可以扶正祛邪。此证虽然也是一个气分之痞，但是个火痞，正气不虚，可以先发汗解表，然后再攻痞，以祛邪为主。 2．附子泻心汤—热痞兼表阳虚心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。 附子泻心汤方∶大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两） 附子（一枚，炮，去皮，破，别煮取汁） 上四味，前三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。 如果上边大黄黄连泻心汤证复恶寒汗出，这就是下寒上热痞。下焦阳虚，阳气不能温肌表，阳不摄阴，所以就恶寒汗出。 郝万山推测前方也有黄芩。附子里有乌头碱高温可破坏，10g以下半小时，20-30g要煮一个小时。 3．半夏泻心汤—呕，大便不调伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 半夏泻心汤方∶半夏（半升。洗。味辛平） 黄芩（味苦寒） 干姜（味辛热） 人参（以上各三两。味甘温） 黄连（一两。味苦寒） 大枣（十二枚，擘。味甘温） 甘草（三两，炙。味甘平） 辛入肺而散气，半夏之辛，以散结气；苦入心而泄热，黄芩、黄连之苦，以泻痞热；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘，以缓之。 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 呕而发热是小柴胡汤的一个概括症候。之前有太阳误下，热入因作结胸，这是少阳误下作结胸。心下痞是由于误下少阳，脾胃之气受伤，升降之气失调，心下气的往来痞塞。另外这个病的来路是呕而发热，呕都是胃气不和，胃里有痰，古人叫做痰气痞。胸属阳，腹属阴，心下是阴阳交换的地方，所以在这个地方发生痞塞。呕吐为胆热犯胃，热郁胆腑，持续发热；寒邪在经,往来寒热。舌苔厚腻为痰浊。 主症一是呕，因为胃气不降；二是大便不调，因为下后脾气不升。半夏能治呕，去痰水，治“伤寒寒热，心下坚，胸胀咳逆”。治心下的痞结，气痞，还很牢固的。实际上是小柴胡汤去柴胡加黄连，生姜换干姜。方有三组药，半夏、干姜是辛味药，黄芩、黄连是苦味药，参、草、枣是甜味药，概括起来是辛开苦降甘调之法。 成无己：若下后，阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分，与大陷胸汤以下其结；阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分，与半夏泻心汤以通其痞。经曰∶病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。 4．生姜泻心汤—汗后胃虚，干噫、食臭、胁痛、腹泻伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 生姜泻心汤方∶生姜（四两，切） 甘草（三两，炙） 人参（三两） 干姜（一两） 黄芩（三两） 半夏（半升，洗） 黄连（一两） 大枣（十二枚。医统本有“擘”字） 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 伤寒表解，里气未和。脾胃鼓胀，脾土不能运化水湿，胁下水饮之气停留，则腹中雷鸣。临床上是一个消化不良的症候，上边胃气逆，打食臭嗝，下边肠鸣音亢进，腹泻，心下痞硬，两胁有水气会引起疼痛。半夏泻心汤没有两胁的疼痛。生姜泻心汤一般带有水饮，像五苓散证，但是较轻。有的人有下肢浮肿，或者小便不利，应加茯苓12g-15g。但是比五苓散证多一个消化不良的特点。是半夏泻心汤加上生姜，干姜要少，生姜要多，因为脾胃皆虚，升降不利，心下痞塞，要健胃散水。 《金匮要略》曰∶中焦气未和，不能消谷，故令噫。干噫、食臭者，胃虚而不杀谷也。胁下有水气，腹中雷鸣，土弱不能胜水也。与泻心汤以攻痞，加生姜以益胃。 5．甘草泻心汤—下后胃虚，下利严重伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化；腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 甘草（四两） 黄芩（三两） 干姜（三两） 半夏（半升，洗） 黄连（一两） 大枣（十二枚，擘） 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 介绍误下胃虚，痞利俱甚。这个泻心汤突出下利严重（脾气下陷），下利越多，痞硬越重，干呕，心烦（胃里有潴留的食物，客气上逆就是消化不良的水谷之气的上逆）。甘草有补中益气的作用，方中应该加人参。与泻心汤以攻表，加甘草以补虚。前以汗后胃虚，是外伤阳气，故加生姜；此以下后胃虚，是内损阴气，故加甘草。 6．旋覆代赭汤—肝气不和，噫气严重伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 旋覆代赭汤方∶旋覆花（三两。味咸温） 人参（二两。味甘温） 生姜（五两，切。味辛温） 半夏（半升，洗。味辛温） 代赭石（一两。味苦寒） 大枣（十二枚，擘。甘温） 甘草（三两，炙。味甘平） 硬则气坚，咸味可以软之，旋复之咸，以软痞硬。虚则气浮，重剂可以镇之，代赭石之重，以镇虚逆。辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虚痞。甘者缓也，人参、甘草、大枣之甘，以补胃弱。 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。 介绍肝气不和、脾胃虚弱、痰气上逆引起的痞硬。脾胃之气受伤就要生痰饮，这时肝气犯胃，使胃气不和，出现嗳气和心下痞硬。不除的含义有三：已服生姜泻心汤，未除；打嗝不能缓解心下痞硬；或者嗳气持续不断，比较严重。半夏和生姜泻心汤都没有治肝的。本方一方面调和脾胃，一方面消散痰饮，一方面镇肝降逆。 旋覆花能疏肝利肺，从而散凝结之气，治心下痞。代赭石可以镇肝降逆，旋覆花加上代赭石才能镇肝气。两个药合在一起，一利一镇，这样肝气就不上逆了。胃气不和、有痰饮用半夏生姜健胃，辛开散结，消痰化水，治心下痞。去滓再煎有点和解的意思，所以要一天三次，才能使肝气不逆、胃气下降。代赭石如果用量过大就会直走下焦，所以不能多用。还有轻微腹泻的作用，大便干燥可以用，妊娠妇女不能用。代赭石量大会伤胃。旋覆花和代赭石同包煎。临床治杂病，只有噫气也能用。 7．瓜蒂散—胸中痰食①病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。 瓜蒂散方∶瓜蒂（一分，熬黄。味苦寒） 赤小豆（一分。味酸温） 其高者越之，越以瓜蒂、豆豉之苦；在上者涌之，以赤小豆之酸。《内经》曰∶酸苦涌泄为阴。 上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 介绍胸中痰食。寒有两种解释，一是广义的，当邪讲；一种是狭义的，当痰讲。这里是后者，因为这时还没有痰字。《金匮要略》里的“痰饮”实际上是“淡饮”。胸为阳位，胸里有痰邪就要阻碍胸阳，开发不利，就会出现表证，因为营卫都是从胸中开发于体表。病如桂枝证，为发热、汗出、恶风，言邪在表也。头痛、项强，为桂枝汤证具。若头不痛，项不强，不是桂枝证。寸脉微浮就是关脉和尺脉都沉伏不起，因为气机闭塞，气道不利了。邪在上有上越之机，所以寸脉微浮。痰气上逆要吐，但是又吐不出来，所以不得息。大结胸证头项也强，有汗出，也有类似伤寒证，但是六脉都沉。 一钱匕就是三分。身体虚弱，亡血，气血虚衰，老年人，有心脑血管疾病的不宜使用。瓜蒂又叫苦丁香，是夏天吃的甜瓜的底，尾巴。豆豉是个清宣的药，所以能载药上浮，助瓜蒂涌吐胸中痰湿。一般会吐菜汁样的东西，有绿色，有黄色，有粘稠的痰涎。吐时会浑身出汗，也有解表的作用，所以要避风。二是吐之前用布带把肚子勒紧，这样吐的快。三是吐的时候会头晕，所以吐之前要闭目待之。如遇吐不止则用大葱瓣熬汤喝。如果服药后不吐，一可以稍稍加之，二可以催吐，抠嗓子眼，吃糖。 成无己：今寸脉微浮，则邪不在表，亦不在里，而在胸中也。胸中与表相应，故知邪在胸中者，犹如桂枝证而寸脉微浮也。以胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，知寒邪客于胸中而不在表也。 8．黄连汤—上热下寒，腹痛欲欧伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 黄连（味苦寒） 甘草（炙。味甘平） 干姜（味辛热） 桂枝（去皮，各三两。味辛热） 人参（二两。味甘温） 半夏（半升，洗。味辛。医统本作甘，温） 大枣（十二枚，擘。味甘温） 上热者，泄之以苦，黄连之苦以降阳；下寒者，散之以辛，桂、姜、半夏之辛以升阴；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘以益胃。 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。 原来就有，阴阳升降不利。和脾胃升降不利的心下痞不同，痞证往往是由于误下伤了脾胃。临床上有腹泻，不是下利，不是痢疾，就是大便不调，一天两三次。从药味的组成来看，热药重于寒药，侧重于温补。古方连理汤就是腹痛下利，像寒性的，但是理中汤止不住，就加上黄连。干姜是个守药，守而不行，补的力量大。桂枝能行，能温通。 郝万山：脾主大腹，脾寒气滞。胃热气逆。胸指胃，胃指脾。桂枝交通上下之阳气，疏调气机。 五苓散证：水邪上逆，阻滞中焦气机 桂枝人参汤证：心下痞硬，寒湿凝滞 十枣汤证：水停胸胁，阻滞中焦气机，兼见心中痞硬 大柴胡汤证： |
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