太阳变证—（三）虚证

1．桂枝附子汤—发汗遂漏不止

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

桂枝（三两，去皮） 芍药（三两） 甘草（三两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。将息如前法。

膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出。阴液被伤，化源不足；阳气被伤，气化失司。四肢者，诸阳之本也。此为亡阳而脱液。液脱者，骨属屈伸不利。阴气被伤，筋脉失濡；阳气被伤，经脉失温。阳气者，精则养神，柔则养筋。

桂枝汤证误服麻黄汤。过汗伤阳而表未解。汗生于阴而出于阳，出汗太多致阴阳两伤。平素阴虚，以伤阴为主，反之亦然。阴阳两伤，表未解，固阳以摄阴的思路。有形之血不能速生，无形之气所当急固。

阳气能够固密津液了，阴液借助饮食水谷就可以化生了。虚症的出汗有气虚，有阳虚的。气虚的出汗用李东垣的补中益气汤或保元汤。肺气虚的出汗还可以用黄芪。表阳虚的漏汗非用附子不可，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，漏汗已经有了亡阳的苗头。

2．新加汤—汗后身疼痛

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

如果脉浮，是表不解，可再发汗。如果脉沉，主里病，迟为血虚，说明发汗太过，损伤了营血，以致四肢百骸失养。以桂枝汤调和营卫，加重白芍以养营血，加重生姜使药力达表，专治营卫气血不足的身疼痛。本方生姜用量最大，是因其辛而外达，使药力走表而治身疼痛；加上人参可以补汗后之虚，以益气生津养营为当务之急。

失养则痛，不通则痛。内脏失养用八珍汤，人参养荣汤。肌肤失养用新加汤。

3．桂枝甘草汤—汗后心下悸

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

桂枝（四两，去皮。味辛热，走肺而益气） 甘草（二两，炙。味甘平，入脾而缓中）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

心阳不足而致心悸的证治。素体心阳不足，虚则喜按，实则拒按。顿服为急救心阳。汗为心之液。

桂枝去芍药汤治疗太阳病下之后脉促胸满，除这两味药外，还有生姜、大枣，就有调和荣卫之意。桂枝甘草汤不用生姜、大枣，是为了使药专力锐。本证临床上也可见到胸满，属于阳虚不运所致，治疗上只宜温补心阳。

4．厚朴生姜半甘参汤—汗后脾虚腹满

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。

浓朴生姜甘草半夏人参汤方∶厚朴（半斤，去皮，炙。味苦温） 生姜（半斤，切。味辛温） 半夏（半升，洗。味辛平） 人参（一两。味，医统本有“甘”字，温） 甘草（二两，炙。味甘平）

《内经》曰∶脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之。浓朴之苦，以泄腹满；人参、甘草之甘，以益脾胃；半夏、生姜之辛，以散滞气。

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

腹胀满病机有寒热虚实的不同。大便燥结，腹中痞满，疼痛拒按，是阳明胃家实证。便溏下利，腹中胀满，疼痛喜按，是太阴脾虚证。本条为发汗损伤脾气，或脾气素虚，运化水湿功能低下，湿留生痰，痰湿中阻，气机被遏所致。为虚实夹杂之证，虚三实七。一般上午轻，下午重。舌胖。

厚朴下气燥湿，消满除胀，生姜辛散通阳，健胃以散痰水，半夏和胃开结，燥湿祛痰，此三味药较重，以开痰气之滞。人参、甘草是半个理中汤，有健脾气，促运化之能。如果单用消痰利气之药，会使脾气愈虚，如果多配甘补，又会使中满益甚。全方轻重配伍共成三补七消之法。

临床上对汗下后或未经汗下而见脾虚气滞之腹胀满证，都可以用。厚朴生姜等量，用量大，参草用量小。

5．小建中汤—气血两虚

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

桂枝（三两，去皮。味辛热） 甘草（二两，炙。味甘平） 大枣（十二枚，擘。味甘温） 芍药（六两。味酸微寒） 生姜（三两，切。味辛温） 胶饴（一升150g。味甘温）

建中者，建脾也。《内经》曰∶脾欲缓，急食甘以缓之。胶饴、大枣、甘草之甘以缓中也。辛润散也，荣卫不足，润而散之，桂枝、生姜之辛，以行荣卫。酸收也、泄也，正气虚弱，收而行之，芍药之酸，以收正气。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火，消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

心悸者，气虚也；烦者，血虚也。小建中汤内能扶虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒之表。太阳表刚有邪，距离君主之官还很远，说明病人平素气血两虚。心悸而烦是个虚象，是正气不足的反应，而且反映到心，病就很重。因为心为五脏六腑之大主，说明在表的邪气大有一举而陷的危险。太阳病出现手少阴心的问题。

就是麦芽糖，甜可增湿，饴糖不能用其他糖代替。中焦取汁，变化而赤，奉心，上而为血。所以这个糖液，能养中补血，滋养心血，又能补养胃气。凡是甜药都是补的，甘温补虚的。脉如果见结代了，就要用炙甘草汤了。小建中汤还能治法当腹中急痛。“虚劳腹痛小建中，悸衄亡血梦失精。”

6．甘草干姜、芍药甘草汤—气血两虚误汗变证

伤寒脉浮，自汗出，小便数，微恶寒，心烦，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方∶甘草（四两，炙，味甘平） 干姜（二两，炮，味辛热）

上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

《内经》曰∶辛甘发散为阳，甘草干姜相合，以复阳气。本方用量必须是甘草量大于干姜，一是用来扶脾胃之阳，二是因为此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因，还要倍用甘草监制干姜。这里要用经过炮炙的干姜。用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉，方名二神汤，足见此方既可扶阳又可摄阴。甘草干姜汤另一处见于金匮要略，治疗虚寒肺痿。

芍药甘草汤方∶白芍药（四两。味，苦酸，微寒） 甘草（四两，炙。甘平）

芍药，白补而赤泻，白收而赤散也。酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴血。二药相合，酸甘化阴，可以养血平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛，对于因血虚引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者多有效。有去杖汤之称。

上二味，㕮咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。

调胃承气汤方∶大黄（四两，去皮，清酒浸） 甘草（二两，炙，味甘平） 芒硝（半斤，医统本作“升”，味咸苦，大寒）

《内经》曰∶热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。芒硝咸寒以除热，大黄苦寒以荡实，甘草甘平，助二物，推陈而缓中。硝黄可以泄肠胃之燥热，本方既能调和胃气，又能通肠下便。主要目的是调胃，所以少少温服，使胃中不燥，胃气调和，则谵语自止。心胃火盛，病人常觉面部有火烤之热的燎面证，就是用调胃承气汤加黄连、犀角。也可用于过服补药造成的胃热生斑之证。

上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。

阴阳气血俱虚之人复感外寒，阳不摄阴，故见自汗出、小便数（常表现在夜间）；阴血不足，心神失养，故见心烦；经脉失去滋养故见脚挛急；表有寒邪，故见脉浮，微恶寒。这种情况可以使用桂枝加附子汤，解表兼固阳摄阴。但是医生误认为是卫强营弱的太阳中风证而发汗，导致阴阳更虚，出现阳虚之手足厥冷、阴伤之咽中干燥、虚阳扰动之烦、阴液亏耗之躁，以及里气不和之吐逆。

在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾在阳虚一面。阳固则阴存，阳生则阴长。有形之阴不能速生，无形之阳择有顷刻而亡的危险。因此先用甘草干姜汤复阳。用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛。如果本有阴液不足之证，用甘草干姜汤扶阳之后，阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者，可少少与调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气，并不在于泻下。如果重发汗，复加烧针，出现伤阳的重证而见厥逆吐利等等，急用四逆汤回阳救逆。甘草干姜汤已经没用了。

问曰∶证象阳旦（桂枝汤别名），按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰∶言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰∶寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

解释上条

7．茯苓四逆汤—汗后阳虚烦躁（轻）

发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓（六，赵本作“四”两。味甘平） 人参（一两。味甘温） 甘草（二两，炙。味甘平） 干姜（一两半。味辛热） 附子（一枚，生用，去皮，破八片。味辛热）

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

若为或的意思。病没好又出现下利、四肢厥冷、烦躁，其中烦躁较为突出。这是因为误汗或误下后不但伤了阳气，也伤了脾气，阳虚则阴盛，阴阳相博，故见烦躁。久病见到烦躁往往是阳气将亡，阴气独盛的反应。相比而言干姜附子汤证已有亡阳的征兆，烦躁较重。

发汗若下，病宜解也，若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁。与茯苓四逆汤，以复阴阳之气。四逆汤以补阳，加茯苓、人参以益阴。

8．干姜附子汤—汗后阳虚燥烦（重）

下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜附子汤方∶干姜（一两。味辛热） 附子（一枚生用，20g-30g，去皮，破，赵本作切，八片。味辛热）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

误治后使表里阳气俱伤，阳虚则阴盛，盛阴搏击弱阳，故见烦躁不宁。阳旺于昼，阴旺于夜。白天人体的弱阳得天阳相助，能与阴争，故见烦躁。晚上阴气用事，弱阳无力与盛阴相抗衡，故见安静。烦躁多见于阳热证，如太阳病不汗出而烦躁，阳明病有大烦渴，少阳病有心烦喜欧。此处不呕、不渴、无表征，非三阳病。脉沉主里，微为阳衰，是少阴真阳衰微，阴寒独盛之象，属于阴证。肾为阴阳之根，如果阴盛阳衰至甚，阳气难藏，就有离根之险。根之虚阳外越，被逼于上，为戴阳，被格于外为格阳。两者均是阳亡的先兆。戴阳于上，面红如妆，格阳于外，身大热而欲得近衣。这条说身无大热，就是身有微热，说明残存之阳尚未完全外越。

姜、附能复先后天脾肾之阳。附子生用则力量更加峻烈。本方加上甘草就是四逆汤，加上葱白就是白通汤。没有阴盛阳郁之象，故不用白通汤；阴寒很盛，顷刻就要亡阳，治当急温，故不用四逆汤。阳气暴虚，阴寒独盛，寒极发躁，残阳欲亡，故不用甘草之缓，单取姜、附之迅猛。

9．芍药甘草附子汤—汗后反恶寒

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

芍药甘草附子汤方∶芍药（三两。味酸，微寒） 甘草（三两，炙。味甘平） 附子（一枚，炮，去皮，破八片。味辛热）

芍药之酸，收敛津液而益荣；附子之辛温，固阳气而补卫；甘草之甘，调和辛酸而安正气。

以上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服，疑非仲景意。

发汗既可伤阳，也可伤津液。伤阳者多从寒化，伤津液者多从燥化。发汗后反恶寒，凭脉辩证，如果脉浮还可发汗；如果沉、迟，就是虚，发汗伤了营卫之气，不能固密体表，也不能温分肉、肥腠理。芍药配甘草，酸甘化阴，主补营阴；附子配甘草，辛甘化阳，主补卫阳。

发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。