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糖尿病患者如果血糖控制不佳，长期高血糖的存在，对血管内皮的损害是非常严重的。加上其他因素，常常会导致大血管和微血管病变，引发动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病等。 因此，我们在选择最佳降糖药时，不仅仅要看它的降糖效果，还要更关注它有没有对心脏、肾脏、血管的保护作用。尤其是那些具有心血管疾病高危因素的患者，更是如此。 在这里我从糖尿病指南中截了一张图，可以看出目前常用的9类降糖药中，对动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病获益的有3类。 它就是二甲双胍、胰升糖素样肽1受体激动剂（利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽等）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净等）。其中列净类是显著获益。 糖尿病患者每年至少要进行一次心血管危险因素评估，对于病程＜10年，年龄＜50岁，且无其他心血管危险因素（年龄≥50岁、吸烟、肥胖、高血压、血脂异常）的人，为中危人群。 对于病程≥10年，无靶器官损害，但有1-2个其他心血管高危因素的，为高危人群。 对于已合并心血管疾病、或其他靶器官损害（包括有尿蛋白、肾小球滤过率＜30、左心室肥厚、视网膜病变），或者是有≥3个其他心血管高危因素的，为极高危人群。 对于糖尿病病程较长，已合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的患者，糖化血红蛋白的目标值＜8.0%。 2型糖尿病合并心力衰竭的患者，糖化血红蛋白的目标值是7.0%-8.0%。 对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾病的患者，如年龄年龄≥60岁，糖化血红蛋白可放宽至8.0%-9.0%。 年龄＜40岁合并慢性肾脏病的患者，或者是年龄≥40岁且慢性肾脏病1-2期的患者，糖化血红蛋白的目标值是6.5%-7.5%。 对于以上这些糖尿病患者，在选择降糖药时，要优选选择这3类具有心血管保护作用的降糖药，或作为联合用药中的一种。以此降低心梗、心衰、糖尿病肾病等的发生。 国内外的多个糖尿病诊疗指南均指出，如果没有禁忌症或不耐受，均推荐二甲双胍作为2型糖尿病、及2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危患者、心力衰竭（急性心衰和重度心衰除外）、慢性肾脏病（肾小球滤过率＜45除外）的一线治疗药物，并且应一直保留在治疗中。 对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的患者，无论糖化血红蛋白是否达标，建议联合具有心血管获益证据的达格列净、恩格列净、卡格列净或者是利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等这类药物，降低心血管事件风险。 对于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，不管糖化血红蛋白是否达标，都建议联合达格列净、恩格列净、卡格列净这类药物，降低心衰住院率及心衰进展。不建议使用罗格列酮、吡格列酮、西格列汀，因为它们可能反而加重心衰。 对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者，不管糖化血红蛋白是否达标，都建议联合达格列净、恩格列净、卡格列净这类药物，以改善肾脏结局。如果肾小球滤过率＜45不能使用的，建议使用具有肾脏获益证据的利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等这类药物。 如果之前已经使用了不包含列净类或者是利拉鲁肽这类药物的2联或3联的降糖方案，且糖化血红蛋白已达标，在加用这两类中的一类时，需要减掉除二甲双胍外的一种降糖药或者是减小剂量，如果加用了列净类或者利拉鲁肽类3个月后，糖化血红蛋白仍未达标，可采取包括胰岛素在内的3联疗法。 总之，二甲双胍、列净类、利拉鲁肽类，这3类降糖药除了降糖外，在保护心血管和肾脏方面具有确切的循证医学证据，对于糖尿病患者，尤其是有心血管高危因素的患者应作为首选或联合方案中的一种。 |
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